浅谈硬膜外麻醉下剖宫产手术中的呕吐
【关键词】 麻醉 硬膜外 剖宫产 呕吐
硬膜外麻醉是 将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大5~10倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。
硬膜外麻醉是剖宫产手术中应用最广泛的麻醉方法,恶心呕吐是硬膜外麻醉下剖宫产手术中最常见的并发症之一。剖宫产术中的恶心、呕吐常伴有低血压的发生，同时也会给胎儿带来不利的影响。若不及时处理，则会发生误吸甚至呼吸骤停等危险。由于剖宫产多为急症及饱食情况，因而其术中发生恶心、呕吐的机率又相对较高。
1 原因
造成剖宫产术中恶心、呕吐的原因较为复杂，而且常常是多种因素共同作用的结果。常见的原因主要又以下几个方面：
1.1低血压
硬膜外麻醉 阻滞了交感神经的 节后纤维，导致该节段的血管扩张，造成血容量相对不足而出现血压下降。此外，产妇平卧时，由于巨大子宫压迫腹腔大静脉，回心血量减少而引起低血压。低血压引起脑干缺氧，触发呕吐中枢兴奋引起恶心呕吐。
1.2饱食
已进食的急症剖宫产病人，处于饱胃状况，在其他因素作用下，更易引起恶心、呕吐。
1.3手术操作
牵拉腹膜获子宫时，亦会出现反射性恶心、呕吐。
1.4疼痛
内脏及骨盆的疼痛常常引起术侯呕吐。Anderosn和krohg发现缓解疼痛可以减少呕吐的发生。从纳络酮逆转阿片类止痛药的作用而增加了恶心呕吐的发生，压可以看出二者的关系。
2 症状及表现
血压下降是大多数病人在麻醉显效后出现的，而低血压又常是恶心、呕吐的前驱症状，获同时出现恶心、呕吐。血压下降的主要原因为：（1）交感神经节阻滞后,小动脉扩张肌松弛,毛细血管及小静脉舒张,回心血量减少;（2）部分产妇胎儿娩出后子宫收缩不良,子宫出血较多;（3）术前患有先兆子痫,由于全身小动脉痉挛造成血压升高,当硬膜外麻醉后,血管扩张,出现血压下降。处理:对麻醉所致的外周血管扩张而引起的血压下降,主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉,快速输入500ml液体,以减少血压下降,血管收缩剂选用对子宫血流量影响小的麻黄素。
胃部不适常是由于手术操作所引起的，尤其是牵拉腹膜获子宫时。恶心、呕吐时多伴有自主症状：流涎、吞咽动作、面色苍白、心动过速、呼吸深大。
3 预防和处理原则
3.1预防
大多数的恶心、呕吐是由于血压低所致。因此术中预防和纠正低血压极为重要。处理方法：（1）麻醉前快速输液500～1000ml一补充血管扩张引起的血容量不足。（2）术中始终保持病人一侧髋部垫高15～20 ，以减轻巨大子宫对腹腔大静脉的压迫而避免低血压的发生。（3）调节硬膜外阻滞平面，以免阻滞平面过高造成血压急剧下降。（4）科预先给麻黄碱15～20mg。
术中应面罩给氧，以避免缺氧对呕吐中枢的刺激。麻醉方法首选硬膜外麻醉。因为腰麻的平面不易控制且对病人的血压影响较大。
术前尽量禁食、谁，术前用药科适当应用减少胃酸分泌的药物，如枸橼酸钠获H 受体阻滞剂，如雷尼替丁等。
3.2处理原则
3.2.1一般处理：若病人诉恶心、呕吐获出现干呕，科针对原因给予处理，包括麻黄素升压、吸氧、暂停操作以减轻牵拉反应。尽量保持病人清醒，若发生呕吐，则需及时清除口腔内的呕吐物。
3.2.2药物治疗：麻黄素物izhijie作用于拟交感神经的药物，科预防晕动病，也能有效地处理区域麻醉侯低血压所引起的呕吐。Datta及Alper主张在剖宫产术中，凡低于基础血压的均给予麻黄素10～30mg，使收缩压始终保持在13.3kpa（100mmHg）以上，科有效防止低血压和恶心、呕吐的发生。若当血压《13.3kpa获比基础血压《4kpa时踩给予麻黄素，则产妇发生恶心、呕吐的机率高达66%以上，80%以上的胎儿1min Apgar评分《7分，脐动静脉血PH值均《正常值。
胃复安和氟哌利多时传统上预防及治疗剖宫产术中恶心呕吐的药物。但应用侯常伴有一些重要的副作用：嗜睡、烦躁等，因此很少使用。
谷尼色创及恩丹西酮这是一类近年来常用于预防和治疗剖宫产术中恶心、呕吐的5HT 受体阻滞剂。但借个昂贵。
4 总结
剖宫产术中恶心、呕吐的原因复杂。由于考虑道药物对胎儿的影响，故在胎儿娩出前一般考虑应用止吐药。而以预防为主。但在必要情况下，如娩出胎儿前，血压下降时应用麻黄素，钳夹脐带侯应用适当的止吐药，不仅能改善新生儿的情况，更能对术中、术后的恶心、呕吐起到预防及治疗作用。
参 考 文 献
[1] 魏绪庚，田素杰，石宝瑞.麻醉治疗学.北京：科学技术文献出版社，1998，170.
