麻醉及麻醉药对胎儿和新生儿的影响
【摘要】目的 探讨临床诊疗中麻醉药对胎儿和新生儿的影响。方法 临床资料回顾法。结论 所有的麻醉性和镇痛性药物都能快速透过胎盘，所以用药要合理和谨慎。
【关键词】麻醉药 新生儿 胎儿 副作用
静脉麻醉药
1.硫喷妥钠(SP) SP可迅速通过胎盘屏障，脐静脉药物浓度的峰值出现在产妇用药后1min，分娩期脐静脉血药浓度与孕妇静脉浓度比值接近，但如剂量﹤4mg/kg多不影响胎儿大脑。另外，SP可在孕妇体内重新快速分布，血药浓度迅速下降，因此，绒毛间隙SP浓度已较小。但如SP达到8mg/kg可引起胎儿抑制。SP的推荐剂量为4～5mg/kg。
2.氯胺酮 氯胺酮常用于伴有低血容量、哮喘的孕妇，有轻微的呼吸抑制作用，能使动脉血压升高l0％～25％。氯胺酮可迅速通过胎盘屏障，当剂量﹤1mg/kg时，对新生儿呼吸无抑制作用，较大剂量时，常出现新生儿Apgar评分低、肌张力高，气管插管及人工通气难度较大。与SP相相Apgar评分及碳酸氢根类似，新生儿神经行为评分较高，但Ostheimer认为，此“高评分”是氯胺酮对新生儿中枢神经系统的药理作用所致。
3.丙泊酚 丙泊酚具有诱导迅速、苏醒陕，不良反应小等优点。丙泊酚与氯琥珀胆碱联合应用可导致短暂但较为严重的心动过缓。丙泊酚胎盘的转运率与硫喷妥钠类似，脐静脉血药浓度与母血比值为0.70，如持续静脉应用速度为100mg/(kg•min)或静注2.5mg/kg，不会出现新生儿神经行为改变，但速度达l50mg/(kg•min)将会出现新生儿抑制。
(二)肌肉松弛剂
1.氯琥珀胆碱该药起效快、作用时间短暂，利于气管插管，其脂溶性低，生理pH值时处于离子状态，较少通过胎盘屏障影响胎儿。中等剂量(2～3mg/kg)可通过胎盘屏障，引起胎儿肌电变化，对胎儿呼吸无明显抑制，大剂量(10mg/kg)可抑制胎儿呼吸。
2.非去极化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵等非去极化肌松药半衰期短，现在产科日益受到青睐，临床常用剂量，箭毒0.2mg/kg，泮库溴铵、维库溴铵0.05mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，对新生儿无明显抑制。肌松药在常用剂量时较少通过胎盘屏障，对胎儿影响小，因此多根据孕妇的安全性及手术需要对肌松剂进行选择。
(三)吸入麻醉剂
1.氧化亚氮氧化亚氮是产科麻醉最常用的吸人性麻醉药，对子宫收缩没有明显影响。70％氧化亚氮可迅速通过胎盘屏障，最初20min内胎儿抑制较轻，随着麻醉时间延长，新生儿抑制发生率升高，应严格限制诱导期到分娩期时间。
2.卤化剂小剂量卤化剂如 0.75％异氟烷与氧化亚氮联合吸入可使氧化亚氮浓度由70％降至50％，临床常用卤化剂为异氟烷。cheek等研究了全麻药物对窘迫胎儿的影响，用可调节的子宫动脉夹控制子宫血流量造成动物胎儿缺氧、酸中毒，发现l％氟烷不会抑制胎儿对缺氧的生理反应，异氟烷可增加脑血流、降低大脑代谢水平，使大脑氧供与氧需量基本保持平衡。临床研究也证实全麻药对窘迫胎儿无不良反应，用于剖官产较为安全。
权衡利弊，剖宫产应尽量选用区域麻醉，必须选择全麻时，要制定严密的麻醉计划，选用短效麻醉药物，对新生儿不会造成近期和远期的影响。
(四)麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药副作用可分为产妇和胎儿两方面：对产妇的影响包括呼吸抑制、体位性低血压、恶心和呕吐、胃排空延迟等；对胎儿的影响包括心动周期变异性丧失、呼吸性酸中毒和神经行为的改变。
1.哌替啶 哌替啶是分娩时使用最广泛的麻醉性镇痛药。孕妇静脉注射后90s内进入胎儿循环，6min胎儿及孕妇的血药浓度即达平衡。Shnider和Moya研究显示：哌替啶≤l00mg在出生前1小时内应用，新生儿受抑制的发生率与未用药组相似。哌替啶的代谢产物主要是去甲哌替啶，也能迅速透过胎盘，它比哌替啶本身具有更强的抑制新生儿呼吸的作用。
2.芬太尼该药静注或肌注后起效快、镇痛作用强而无活性代谢产物，可用于分娩镇痛。母体静脉注射芬太尼，60％～80％与血浆白蛋白结合，剩余未结合的l/3能快速透过胎盘，lmin内出现于胎儿血液，5min达峰值。芬太尼因为有很强的呼吸抑制作用，大剂量肌注或静脉注射都可能导致母体和新生儿的呼吸抑制。芬太尼(21μg/ml)最常用于硬膜外分娩镇痛，已证明对母婴是安全、有效的。剖宫产全麻在胎儿娩出前一般不用芬太尼。
3.舒芬太尼舒芬太尼亲脂性为芬太尼的2倍，与阿片类受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长。
4.瑞芬太尼瑞芬太尼是一新的超短效、唯一可被血及组织中的非特异性酯酶水结的阿片类药。瑞芬太尼静脉给药起效时间为30s，峰值效应时间lmin，作用时间为5～10min，血浆时量相关半衰期为3～5min，停药后快速清除，长时间给药无蓄积作用。瑞芬太尼在儿童体内的代谢和成人无异，新生儿药物分布容积大，清除速率更快。瑞芬太尼容易透过胎盘，脐带静脉/母体动脉(UV/MA)为0.88±0.78，但可被胎儿快速代谢，脐带动脉／脐带静脉(UA/UV)为0.29±0.07，不引起呼吸抑制，瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉是一比较理想的药物选择。研究显示：瑞芬太尼静脉分娩镇痛能提供良好的产时镇痛，无胎儿宫内窘迫或新生儿呼吸抑制、无产妇镇静过度、低氧血症等情况发生。
5.吗啡在同样的镇痛剂量时，吗啡较其他的阿片类药物对新生儿的呼吸抑制作用更强，导致“吗啡新生儿”的情况发生。在对产妇产生了严重的镇静作用的剂量下，吗啡的镇痛效果也不令人满意。吗啡用于分娩镇痛和产科麻醉在临床上与其他药物相比并无特殊价值。
(五)苯二氮类药
1.地西泮地西泮能快速透过胎盘，静脉用药后数分钟内母胎血药浓度即可相同，到分娩时新生儿的血药浓度可超过母体。虽然5～10mg静注可明显减少胎儿心率变异，但对胎儿及新生儿的酸碱平衡或临床状况无不良反应，小剂量安定对胎儿及新生儿的影响极小，有助于减轻母亲的恐惧和焦虑。大剂量应用安定，如治疗先兆子痫或子痫时，新生儿可能发生呼吸暂停、肌张力低下、嗜睡、吮吸减弱、低体温等，须对新生儿仔细观察至少36h。
2.咪达唑仑该药为水溶性，起效快、作用时间短，可静脉和肌肉注射给药。咪达唑仑是地西泮强度的3～4倍，静脉给药即时起效，3min时作用最强。肌肉注射5min起效，20min时作用最强。咪达唑仑可快速透过胎盘，5mg于分娩时或剖宫产前静注可降低新生儿Apgar评分。咪达唑仑在应用上最大的问题是顺行性遗忘的作用，5mg静注大约可致30min的遗忘，对于希望能完全清楚婴儿分娩过程的产妇来说是不适宜的。
(六)抗胆碱能药物
阿托品可快速透过胎盘，胎儿可出现心动过速，这是由于心动周期变异性降低的结果。阿托品通常仅用于有特别指征的产科麻醉，如产妇有心动过缓时使用。
(七)局部麻醉药
各种局部麻醉药均可透过胎盘，但因其给药途径是鞘内或硬膜外腔注射，正常情况下吸收入血很少，对胎儿和新生儿影响很小。
总之，几乎所有的麻醉性和镇痛性药物都能快速透过胎盘，所以用药要合理和谨慎。
