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小儿氯胺酮全麻下经皮肾穿刺活检术围手术期的护理

【关键词】  儿童 婴儿 氯胺酮 麻醉 全身 肾 穿刺活检 护理

　　临床上肾活检及病理检查在肾脏疾病的诊断和治疗上具有非常重要的价值。但肾活检术是一种具有创伤性的检查，对于不能配合的婴幼儿，因术中不会配合，穿刺时体位难以固定等因素，增加了手术的难度及危险性，术后还易发生出血等并发症。因此，针对不能配合手术的患儿，我们实施全麻手术，以提高穿刺的成功率及减少术后并发症的发生。现将90例婴幼儿氯胺酮全麻术下经皮肾穿刺活检术围手术期的护理总结如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　南京军区南京总医院儿科2008年2月～8月共对90例不能配合经皮肾穿刺活检术的婴幼儿实施了全麻手术，其中男52例，女38例，年龄56天～5岁，均在B超引导下进行穿刺。

　　1.2 穿刺方法 

　　氯胺酮麻醉前30min使用鲁米那（10mg/kg），使患儿处于安静状态。学海网(www.xuehai.net)穿刺前叮嘱患儿家长配合，做好术前心理疏导，可拥抱、安慰患儿使其安静以配合麻醉，避免患儿哭闹使呼吸道分泌物增加。术前静脉注射阿托品(0.02mg/kg)和氯胺酮(1～2mg/kg)，同时监测血压、心率、呼吸、脉搏及氧饱和度等生命体征。给予鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min。将患儿俯卧于检查床上，头偏向一侧，两臂前伸，腹部垫一硬枕，以压迫腹部固定肾脏。选择肾皮髓质交界处与肾下极外缘连线的中点为最佳穿刺点［1］，碘伏消毒皮肤后铺孔巾，在B超下确定穿刺针已穿过肾包膜外约0.5cm处时捏住患儿的口鼻，使患儿屏住气，快速进针取出肾组织，拔针后用纱布紧压穿刺点5～10min，无渗血后用无菌纱布固定。取出的肾组织分别送光镜、电镜及免疫荧光检查。

　　2 结果

　　按照我国儿科肾病协作组制订的病理分类：肾小球微小病变2例；肾小球轻微病变2例；局灶性节段性肾小球硬化6例；系膜增生性肾小球肾炎75例，其中局限性系膜增生性肾小球肾炎43例，弥漫性系膜增生性肾小球肾炎32例；膜性肾炎5例。

　　3  护理

　　3.1  术前准备及护理

　　3.1.1  做好术前的健康宣教及心理护理 

　　由于肾穿刺术是一项具有创伤性的操作，并且需要全麻的患儿都是不能配合或年龄较小的婴幼儿，患儿家长思想上通常顾虑重重，一是担心穿刺会对肾脏造成损伤，后遗症多；其次是担心全麻后的不良反应。因此，术前宣教护士应认真听取患儿家长的主诉，根据不同家长的心理顾虑做好解释工作，并于穿刺前1天配合医生告知患儿家长肾穿刺检查的目的、重要性及可能出现的并发症，全麻术后的不良反应；并告知家属配合的方法，对3～5岁的患儿给予鼓励，以解除患儿心理的恐惧。

　　3.1.2 做好手术前的检查、用药、静脉及器材准备 

　　术前予检查凝血时间、凝血酶原时间、血常规、肾功能、血型、交叉配血试验。并于术前1周停止使用各种抗凝药物，手术当日开始使用白眉蛇毒血凝酶肌肉注射，连续使用2～3天，预防肾穿刺后出血。手术当日建立好静脉通道，以备术中使用麻醉药或抢救时使用，并准备好吸氧装置、吸痰装置以及各种抢救药品、血压计等。

　　3.1.3 做好术前的备皮、饮食及术后卧床的训练 

　　术前一日叮嘱患儿家长给患儿沐浴，不便于沐浴的患儿用温毛巾擦洗腰背部的皮肤，做好右肾区备皮准备。更换好宽松的棉内衣或薄毛衣，便于肾穿刺后监测血压。告知患儿家长术前禁食6h，禁饮4h，并强调禁食禁饮的重要性。对3～5岁的患儿指导其在卧床状态下大小便，以便术后很好地配合，告知患儿家长术前尽量排空大便，以防止因体位改变影响排便，预防并发症。

　　3.2 术后护理

　　3.2.1  生命体征的监测

　　密切观察患儿的意识、面色、呼吸、心率及血压的情况，对麻醉尚未完全清醒的患儿给予氧气吸入1～2L/min，防止出现短暂性呼吸抑制。术后每15min测患儿血压、心率、呼吸1次，连续3次平稳后改为每30min测血压、心率、呼吸1次，连续2～3次平稳后改为4h 1次，直至24h。

　　3.2.2 术后卧位 

　　将患儿用平车送至病房，去枕平卧于床上，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息，本组患儿无一例引起呕吐。去枕平卧6h，在血压及尿液正常的情况下，6h之后可轻微活动腿脚，24h之内禁止下床活动，期间患儿大、小便、饮食均在床上，对于不能配合的患儿应遵医嘱给予适当使用镇静剂。

　　3.2.3 氯胺酮麻醉苏醒后的护理 

　　氯胺酮作为一种常用的镇痛性静脉全麻药，因其作用快速短暂而广泛应用于临床麻醉，它可兴奋延髓及边缘系统，引起谵妄、狂躁、肢体乱动等不良反应［2］。本组患儿出现躁动26例（28.89%），因此，术后预防性给予床栏保护，并由专人在床旁看护，防止患儿因躁动引发意外伤害。

　　3.2.4 肾活检术后并发症的观察及护理 

　　当肾功能减低时,肾活检术后的并发症亦随之增加［3］。本组患儿出现肉眼血尿4例（4.44%），均为术后第一次排尿，无肾包膜下血肿及术后感染等并发症。因此，嘱患儿家长留取术后的第一次小便，观察其尿色、尿量及有无血块排出，对有出血的患儿及时报告医生，必要时给予使用止血药物，24h内应绝对卧床休息，密切观察生命体征。嘱家长给予患儿多饮水及果汁，多排尿以冲洗尿路，防止血块形成，阻塞输尿管。但对有水肿的患儿应酌情饮水，不可过量，以免加重水肿。对水肿患儿水的摄入量一般根据病情而定，仅有下肢水肿，尿量在1 000ml左右时，可不限制水分，但也不可过多饮水；高度水肿伴尿量减少的患儿应严格控制水的入量。期间还应避免腹内压增高的动作，如咳嗽、用力排便等，如果有便秘应及时使用开塞露，以保持大便通畅。

　　3.2.5 疼痛的护理

　　术后疼痛是手术创伤刺激的反应，年幼儿的痛阈低于年长儿，年龄越小越易感受疼痛［4］。本组患儿穿刺部位疼痛5例（5.56%），因此，对于3～5岁能够配合的患儿可给予其讲故事或看电视，以转移注意力，使其精神放松，缓解疼痛。而对不能配合的患儿可使用镇静剂使其安静。并保持病房温度适宜，床单位整洁舒适。

　　3.2.6 术后饮食 

　　术后应在患儿完全清醒的状态下方可进食，可给予清淡、易消化、少渣饮食，避免过饱，少食牛奶及豆类胀气食品。

　　3.2.7 术后健康宣教

　　告知患儿家长应保持手术区皮肤的清洁及干燥，使用尿不湿的患儿应勤于更换，防止因患儿平卧位大小便时排泄物污染穿刺部位，引发感染。肾穿刺后1周内不可做剧烈运动，如：跑、跳，期间严禁用力排便及做腰部侧身运动，以卧床休息为主。

　　4 小结
     
　　经皮肾穿刺活检术是诊断肾脏疾病、指导治疗、预测预后以及观察病情演变不可缺少的一项重要措施，此手术创伤小，并发症少，易于被患儿家长所接受。我们通过90例氯胺酮全麻术下经皮肾穿刺婴幼儿的护理，认为做好充分的术前准备，术中医护人员紧密的配合，术后精心的护理是肾穿刺活检术成功和降低并发症的关键。而对全麻术后患儿密切的监护能预见一些护理问题，从而有针对性地加强护理，避免意外伤害的发生。因此，术前应做好准备工作及健康宣教，术中术后加强观察及护理，可预防和减少并发症的发生，以保证患儿顺利度过围手术期。

【参考文献】
  　　［1］刘光陵，夏正坤，高远赋.临床小儿肾脏病学［M］.上海：第二军医大学出版社,2004:176.

　　［2］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社,1999:285-288.

　　［3］彭新惠，徐敏，马红岩.1120例小儿经皮肾活检术的并发症预防及护理［J］.医学研究生学报,2004,17(1)：90.

　　［4］丁诗兰,于敏,宋小妹.小儿疼痛的特点及护理［J］.实用临床医药杂志,2005,9(10):52-54.