慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内管饲营养的护理进展
【关键词】 慢性阻塞性肺病；管饲营养；护理
慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者常常因呼吸困难，呼吸肌做功增加而发生营养不良，在急性加重期并发呼吸衰竭，行机械通气治疗时，其基础耗能可较正常人高50%以上［1］。而营养支持对改善COPD机械通气患者的营养状况，提高撤机成功率有着积极的作用［2］。肠内营养（enteral nutrition，EN）分口服和肠内管饲（enteral tube feeding，ETF）两种途径。本文就COPD患者在机械通气过程中的肠内管饲营养护理进展综述如下。
1COPD机械通气患者行EN的重要性
COPD患者存在的主要问题是肺部感染和呼吸衰竭，急性加重期往往需要建立人工气道行机械通气治疗。
患者虽不能经口进食，但胃肠道功能基本是正常的。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持的原则已成为共识［3??4］。对于COPD患者来说，营养支持已成为独立于其他措施以外的重要治疗措施。EN作为生理营养途径能明显改善患者营养状况及肺功能［5］。多项研究表明，EN无论在营养支持效果、费用及安全性和可行性上都要明显优于肠外营养，而且有助于保护胃肠道及其它重要器官的功能［6??8］。因此，COPD机械通气患者的营养支持治疗是必不可少的，EN是其营养支持的首选方法。2管饲营养的护理
ETF通常选用鼻胃管、鼻十二指肠管及螺旋胃管。硅胶鼻胃管因其稳定性、相容性较好，成本低，多为首选。其管径相对较粗，有多个侧孔，不易打折，易于鼻饲较稀的半流质，必要时有利于胃肠减压引流的通畅，但也增加了患者鼻咽部的不适感和感染机率，适用于短期进行肠内营养的患者［9］。鼻十二指肠营养管具有耐胃酸腐蚀，放置时间长的优点，管径细，能减轻病人的不适感，适于长期鼻饲患者。同时因其有导丝，在昏迷病人置管时更具安全性，成功率高。螺旋胃管较多使用于肠道功能正常而胃功能受损的病人，因其能自行下降到空肠，能有效减少返流的发生。COPD患者应根据病情、机械通气的时间长短、鼻饲液的品种及经济情况选择合适的鼻饲管。
目前判断胃管位置的常规方法有3种：抽吸胃液观察，试注空气听诊气过水声，胃管末端放入水中观察有无气泡溢出。
国内外文献报道认为抽吸胃内容物观察性状并且测胃内容物pH值（胃液pH值为0～4.0）作为判断标准更加可靠。pH值小于5.0，一般不需要X线确定胃管位置，但是在使用胃酸抑制药导致胃液pH值不能确定时，可以考虑X线辅助判断［10］。每次鼻饲前均应检查鼻胃管的位置，有无脱出或盘曲。如遇到抽吸困难可改变患者体位，也可以将胃管送进去一些再回抽。
鼻胃管应妥善固定，防止脱出。通常用胶布固定于患者鼻翼两侧。但COPD患者往往出汗多，鼻面部油脂分泌旺盛，可使胶布失去固定作用。因此可以采用系绳固定胃管于正确位置后，过两侧耳廓上方绕头一圈固定。经临床应用观察，采用胶布加系绳双重固定的方法，效果良好。应经常巡视，检查固定效果及刻度位置，同时在耳廓上缘垫小纱布防止皮肤压伤。
3管饲营养方案的选择
COPD患者的膳食原则是碳水化合物60%～70%，蛋白质15%～20%，脂肪15%～25%［11］。目前COPD机械通气患者多采用NUTRICIA公司生产的“能全力”作为营养液。“能全力”是目前国内使用的肠内营养制剂中唯一含有纤维素即用型液体制剂，含有7大营养物质，可直接使用，每1 000 g含纤维素15 g，能有效防止腹泻。COPD患者胃肠道功能基本正常，可采用自制的营养液或匀浆饮食（如鱼汤、蛋羹等）补充营养，既符合生理习惯，同时降低病人住院费用。在临床实践中，“能全力”及匀浆饮食搭配给予，该方法是切实可行的。免疫营养是在传统肠内营养基础上加入具有免疫调节作用的营养素，通过提高机体细胞免疫功能，促进短半衰期蛋白质合成，调节局部及全身细胞因子的产生，维护肠道黏膜结构及功能的完整。已被认可的重要营养素有谷氨酰胺、精氨酸和ω??3脂肪酸，其药理作用机制为下调炎症反应和炎症介质的产生，使排斥活性降低并减少多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发生；改善肠道屏障功能，减轻导致MODS的细菌负荷；通过改变细胞内信号转导机制而发挥药理学作用，可与细胞内信号调节剂相互作用。COPD患者由于感染、营养不良等诸多因素，多合并有免疫功能障碍，采用加有免疫营养素配方的肠内营养制剂更有利于机体的恢复。目前临床上对机械通气患者进行ETF时有泵注、重力滴注、注食器/注射器灌注3种方法。泵注法其速度和时间能得到有效的控制，能有效的减少胃管堵塞和返流的发生［11??12］。重力滴注因其不易控制滴速，易堵塞已很少使用。灌注法适用于药物和自制匀浆饮食的投给，但是有易污染、增加护理工作量等缺点。针对COPD机械通气患者，可采用泵注“能全力”及注射器灌注自制营养液/匀浆饮食相结合的方法，方便可行，减低成本。经鼻胃管鼻饲方案有分次投给、间歇输注及持续输注3种。持续输注在减少返流、腹泻、胃潴留等并发症方面优于间歇输注［13］。但持续输注会导致胃液PH值增高而有利于细菌的繁殖，应尽早转为间歇输注。有资料显示，24 h禁食8 h，ICU肺炎的发生率由54%下降至12%［11］。对于机械通气行肠内营养的患者，应避免24 h不间断的持续输注。COPD机械通气患者胃肠道功能完好，应尽早开始鼻饲。进入ICU行机械通气的患者24 h内开始肠内营养可减少败血症的发生，缩短ICU住院时间［7］。有研究认为，COPD患者机械通气12～14 h内即可行肠内营养［4］。
4鼻饲过程中的安全评估与管理
COPD患者常因CO2潴留而导致烦躁和精神障碍。在行机械通气时，精神症状往往加重，加之ICU环境陌生，气管插管导致的严重不适等使意外拔管的发生率显著增加。因此对于COPD机械通气患者应做好适当的约束和保护，翻身操作时应注意轻、巧、稳，防止的意外拔管及脱管。COPD机械通气患者存在不同程度的缺氧，胃排空延迟，在每次输注开始及持续输注过程中应回抽胃液，每4～6 h一次。若残留量大于100 mL，需要胃肠减压，延长输注时间。也有报道认为潴留量小于100 mL，可增加速度，约20 mL/h；潴留量小于200 mL（误吸率20%～26%），可维持原速度；潴留量大于200 mL（误吸率25%～40%），应暂停输注，给予胃肠动力药［14］。胃管给药前后均需冲洗胃管。给予高渗药物、碾碎的片剂、钾剂、铁剂、硫糖铝等时容易导致管腔堵塞，一般主张每隔4～6 h用30～50 mL温开水冲管一次。但也有报道指出持续喂养时，只需在喂养结束时用温开水冲管即可［6］。COPD患者给予自制匀浆膳食时应给予过滤，避免喂养管管腔堵塞。
5常见并发症的观察与护理
腹泻是EN最常见的并发症之一，在ICU病房可高达60%［9］。一般与液体高渗、输注过快、温度过低等因素有关。COPD机械通气患者机体抵抗力差，低蛋白血症及抗生素的应用更易导致腹泻［15］。另外，营养液的污染也是造成腹泻的相关因素［11］，应引起注意。为防止、减少腹泻的发生，应选择持续泵注法，控制速度及温度（37 ℃左右）。严格无菌操作，减少操作过程中的污染。一旦发生腹泻应找出原因，针对原因采取相应的措施。严重腹泻应暂停鼻饲，做好基础护理，如肛周皮肤护理、观察大便情况、留取大便标本等。
返流与误吸是EN最严重的并发症。COPD机械通气患者病情重，胃排空延迟，人工吸痰时腹压增加，患者意识障碍等均为危险因素［15］。气囊充气不足、漏气也应引起重视。误吸可能不表现明显的呕吐和呛咳，而慢慢发展为肺炎。为尽可能的减少误吸，COPD机械通气患者应取半卧位，最好达到30°～45°卧位，并在肠内营养后半小时保持半卧位。翻身拍背时动作不可过于剧烈，吸痰时应轻、快、稳，鼻饲开始前充分吸痰，每4～6 h检查一次胃潴留情况及气囊充气情况。一旦发生误吸，应立即停止鼻饲，患者取右侧卧位，头部放低，充分吸尽气道及口腔的返流物，防止进一步返流。
COPD机械通气患者机体处于应激高代谢状态，易发生高血糖且不易控制，营养液滴注过快也可导致血糖升高。严格控制血糖，可明显改善患者预后，使患者机械通气时间、ICU监护时间明显缩短，MODS发生率及病死率明显下降［15］。必要时可微泵注射胰岛素，控制血糖在正常水平（6～8 mmol/L）。
综上所述，COPD机械通气患者进行ETF是必要和切实可行的。通过对其实施具针对性、有效的肠内营养支持及护理，可改善患者的营养状况，减少并发症，缩短机械通气和ICU住院时间。对于COPD机械通气患者如何制定具体的营养配比方案，吸入性肺炎的预防，相关腹泻的发生原因及处理仍是需要继续研究的问题。
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