硬膜外麻醉术中配合的护理体会
硬膜外麻醉是我国临床应用最多的麻醉方法。根据多年的临床实践，就“硬膜外麻醉术中配合的护理”进行讨论，以引起护士的重视，提高护士对该麻醉所涉及的生理解剖特点，麻醉对机体的干扰，与麻醉相关的危险因素和若干重要环节的认识。
1、术前准备
1.1、物品齐备是应付意外情况的必要条件
术前护士要协助医生准备好麻醉机、氧气、气管插管和急救药品及复苏用具，同时也要准备好吸引器，开发静脉通道、并保障畅通。否则，一旦发生意外会措手不及，延误抢救时机。
1.2、心理护理
通过术前访视病人，调整病人心态，提高术前对其手术和麻醉的耐受力。手术和麻醉均为在创性治疗，常使病人术前生理和心理处于应激状态。加上一些病人与外科疾病并存的内科疾病，使病人机体生理潜能承受巨大负担，各种心理干扰接踵而来，干扰麻醉和手术的顺利实施，突出表现为紧张、恐惧和焦虑。
1.3、排除麻醉干扰的必要准备
这些生理干扰对阻滞较广的高位硬膜外麻醉，体质差、高龄病人及术前准备不充分的严重失水、低血容量及心功能不全的急诊病人尤为突出。为及时纠正麻醉引起的低血压和心动过缓，临床上除输液外，常首选麻黄素和阿托品。
1.4、体位要求
取侧卧位，背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，肩关节和髋关节在一条直线上。头尽量前屈，头下垫枕，双手或单手抱屈膝。
脊柱的不同节段在生理解剖上有差异，故在摆体位时应予注意：人的脊柱尤颈曲、腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突等生理解剖特点，尚有人体脊柱的形态特征；硬脊膜的厚度和硬膜外腔的宽度在不同的脊椎节段有所不同；从颈部至腰部，硬脊膜的厚度逐渐变薄，硬膜外腔的宽度逐渐变大。这些特点决定了：①高位硬膜外麻醉操作难度大，精准度高，风险大，而颈椎的活动最度成为此麻醉的高危因素之一。故要求在摆体位时，嘱病人在可耐受的前提下，最大限度屈颈，重点保护固定头部，操作中禁止莫点头、摇头、转头或仰头：②胸腰段的硬膜外麻醉，重点是使病人脊柱弯曲显弧形，护士一手抱住病人头，另一手按住病人的腿部，严防躯体的移动；③低位硬膜外麻醉，除了使其尽量前屈外，重点放在髋部和腿部，操作时严禁其身体扭动、伸腿、否则会使邻近的椎体受到牵连，极易使穿刺针移位，刺破菲薄的硬脊膜。
2、当穿刺针到位至麻醉完毕这段时间，有2个关键环节应予重视
一是穿刺成功后至给药前；二是给药后，尤其是给予足量麻醉药时，护士一定不得离开病人，尤其是不太合作、自制力和耐受力较低病人。护士嘱病人此时切忌打喷嚏、咳嗽、大喘气、还要保护病人防止其身体移动或扭动。因为此时无法判断穿刺针在硬膜外腔的精确位置，不能排除其紧贴蛛网膜的可能。给药前一旦为上述因素干扰，可能使穿刺针刺破蛛网膜致麻醉失败。在给药后，这些干扰因素易引起严重的并发症，因为上述干扰因素均可使胸腹压升高，使硬膜外腔的间隙相对狭窄，从而出现：①穿刺针划破硬脊膜，大量麻醉药进入蛛网膜下腔而发生全脊麻；②划破硬膜外腔的血管而发生局麻药中毒；③静脉壁发生异常。血管脆性较高者，可因此而致静脉破裂，引起硬膜外血肿，压迫脊髓致其截瘫。值得提醒大家的是硬膜外腔血肿亦可发生在凝血功能正常的病人中。
3、麻醉时需格外注意的几种情况
3.1、新生儿硬膜外麻醉
因为新生儿具有体形小的特点，护士用双手就可以将患儿扶持稳定，所以，无论患儿怎样扭动，一般都通达到操作要求。由于新生儿身体，组织柔嫩，而黄韧带富有弹性，穿刺针到达硬膜外腔后有明显的落空感，穿刺针相对固定而挺直。在穿刺时，随着穿刺的挤压，脊髓向腹侧弯曲，这就需要配合护士在术者穿刺时维持对应的原体位。此时可用扶患儿双膝的手轻轻顶住患儿腹部，但要求一定不能推患儿，也就是体位固定不能移动。并且要等药物全部推完，拔出针后才能将手放松患儿，不要急于贴针孔敷料而使患儿扭动，造成穿刺针脱落。
3.2、对于剖腹产、盆腔或腹腔巨大肿物及肠梗阻、腹水等腹压较高的病人、肥胖病人的麻醉配合需注意：①这些病人身体不能很好弯曲，穿刺间隙显露不良；②腹压高，最终导致硬膜外腔因静脉扩张而变小；③肥胖病人硬膜外腔脂肪较多，使其相对狭窄。这些均对麻醉不利，常常是体位安置好后，不能保持，腿多在滑动，而成为致麻醉失败的又一干扰因素。故这些病人麻醉时，首先要力争一个良好的体位，其次是术中护士一定要用自己的身体拦挡病人，双手固定体位，保护病人。
3.3、某些老年人韧带钙化，脊椎有骨质增生，硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁或其他病变如椎间盘突出、外伤、骨折等。致腰部不能弯曲。这些状态均于麻醉不利。①麻醉操作时间延长，操作过程中常给病人调正体位，对此护士要有准备，有耐心，保护好病人；②要防止位于身体下面的手臂受压过久引起不适，亦防止该部位静脉通路阻塞；③穿刺较困难时，病人身体常随穿刺针而前倾，需护士用手抵住病人前胸，注意不可用力过度，否则会加大穿刺力度致麻醉失败。
4、密观察病人对麻醉或麻醉用药的反应
实践经验告诉我们此麻醉常由于操作技巧欠佳，经验不足及某些因素干扰面发生全脊麻或局麻药中毒。而两者的变化是瞬间发生的。医生位于病人是背侧，所以早期发现多有赖于护士的观察力。发现的早晚是抢救病人成败及预后好坏的关键，故护士要严格区分二者的异同。
见下表
全脊麻和局麻药中毒鉴别
全脊麻表现 局麻药中毒表现
喉不能发音，脉搏加快
呼吸频率加快，幅度减小，呼吸困难
颜面口唇发绀，意识丧失 唇舌麻木，头晕，头痛
颜面部肌肉颤动，抽搐
惊厥、谵妄、言语不清
