学海网

新世纪教材《中医内科学》几个问题的商榷与建议

【关键词】  高等中医药院校；规划教材；《中医内科学》

       新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(习惯称“七版教材”)是目前国内普遍使用的教科书,修订后的第2版已开始使用。该教材在前六版教材基础上,无论是内容还是形式都进行了较大的改进,注重教材的整体性、系统性、实用性、指导性,强调了基本理论、基本知识、基本技能的把握,突出展现辨证论治体系,中医特色鲜明。但笔者在使用该教材过程中,发现一些值得推敲的问题,这些问题可能会给授课或自学带来一定的不便,兹分述如下。

　　1  总论内容宜优化分解

　　《中医内科学》总论部分占有较大篇幅,但相当多的内容是在重复《中医基础理论》、《中医诊断学》等基础课中的知识。其中“脏腑病证辨治概要”和“气血津液病证辨治概要”是总论中的重点,但在《中医内科学》刚开讲之时就过多讲解理论,且大部分内容又为学生曾经接触的知识,很容易使学生产生疲倦。学海网(www.xuehai.net)学生希望经过基础阶段的学习尽快接触一些临床方面的东西,若重复内容较多,新鲜感减少,可能影响到学生对本门课的兴趣,这对教学不利。

　　作为知识结构的系统性、完整性要求,总论中的内容本身是不可或缺的。鉴于此,笔者以为是否可将总论原有内容进一步优化、分解,在各论每一章开始时参照总论相关内容设立本章“概述”,或在每一章结束时设立“本章小结”,以使学生对七大类病证主要内容有一提纲挈领的把握。就教学实际而言,笔者倾向于设立“本章小结”,可使学生在对每一疾病掌握、熟悉、了解的基础上,通过总结以掌握每一大类病证临床诊治的规律,这对学生触类旁通、举一反三有益。因为从根本上说,书本教育的目的是要学生掌握方法；如果不能通过学习,执简驭繁,把握规律,就很难适应千变万化的临床病种。

　　2  概念表述宜精炼规范

　　就整体而言,该教材中对疾病概念的表述基本上突出了症状或体征特点,多数疾病也以“症状(或体征)”为主进行定义,如“喘证”概念为“喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为临床特征的病证”。其他如胸痹、胃痛、黄疸、中风、水肿、血证、消渴等多数病种亦是如此,将疾病的临床表现作为概念的主要内容。
　
　　但有的疾病以“病因＋症状”形式进行定义,如“感冒”概念为“感冒是感受触冒风邪,邪犯卫表而导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征”。其他如心悸、头痛等也是如此,在临床表现前增加了病因和疾病分类。
　
　　有的疾病以“病机＋症状”形式进行定义,如“呕吐”概念为“呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕,临床呕与吐常同时发生,故合称为呕吐”。类似的还有咳嗽、呃逆、关格、汗证、虚劳等疾病,先提示病机要点,然后描述临床表现。

　　还有的疾病以“病因＋病机＋症状(＋病类)”形式定义,如“内伤发热”概念为“内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气、血、阴、阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓,病程较长,热势轻重不一,但以低热为多,或自觉发热而体温并不升高”。其他如肺胀、痹证等也是这种定义结构。

　　该教材中,在概念的表述方面大体上有以上4种方式,显得不很统一。固然,《中医内科学》所涉及的52个病种确实无法整齐划一的去定义,但每一疾病在概念的定义结构方面应至少包括主要病因、关键病机、症状以及病类等,这样的概念表述无论对教学还是自学都是有利的。虽然,包括主要病因、关键病机、症状以及病类的概念表述在每一疾病的一开始就让学生接触,在理解上存在一定难度,但让学生对每一疾病有一准确把握总是利大于弊的。笔者以为,疾病的定义尽可能以“病因＋病机＋症状(＋病类)”形式规范,学生从概念就可以悉知疾病的要点或概貌。

　　3  文献引用宜准确完整

　　对历史沿革的了解是《中医内科学》学习的重要一环,通过对历代医家学术观点和学术贡献的了解,可以更准确地理解疾病的病因病机以及辨证论治,这也是本科教材区别于专科教材的特点之一。该教材这部分内容较前几版有明显的加强。

　　但该教材中个别疾病历史沿革内容的引用尚需探讨。如在“头痛”一节中引《丹溪心法?头痛》说：“如不愈各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。”查《丹溪心法?头痛》原文,实际是在段前有“头痛须用川芎”一语,然后是“如不愈各加引经药……”。对比之后会发现,原文中朱丹溪首先强调了“川芎”在头痛治疗中的基础地位,但教科书删去,这易使学生对学习内容产生曲解。

　　在“中风”一节中,谈到唐宋以前的“外风”学说时,所举治疗代表方药却引入金?刘完素《素问病机气宜保命集》中的大秦艽汤。虽然大秦艽汤确系疏表祛风方药,但用于引证唐宋以前的学术观点似欠妥。

　　金元三子刘完素、李东垣、朱丹溪就中风病因有主火、主气、主痰的学术观点,但这些观点不应简单化,有其形成背景。如《河间六书?素问玄机原病式?火类》说：“中风瘫痪者,非谓肝木之风实甚而卒中之也,亦非外中于风尔,由乎将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰,不能制之,则阴虚阳实,而热气怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒无所知也。”文中不仅谈到“心火暴甚”,而且也强调了“肾水虚衰”在中风发病中的重要性。这一点在教材中应有所介绍,若篇幅限制,能否在“文献摘要”中引述备查。

　　4  病因病机宜简明严谨

　　病因病机部分在《中医内科学》教学中比较棘手,该教材将病因、病机分述。纵观52个病种,病因主要围绕外感、情志、饮食、劳欲、久病、体虚等展开,但不同的病种,需从不同的角度阐述分析。客观地说,这有一定难度；如果千篇一律,内容就可能枯燥。

　　在“胸痹”一节中,虽然教材从寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等5个方面论述其病因,但细究其内涵,重复、循环之处似过多,逻辑性不强。

　　教材中的病机部分主要涉及病机关键、病理因素、病性、病位、演变、预后等。如果病因是在“画龙”,那么,病机就应该是“点睛”,它又是引出辨证要点、治则治法的重要伏笔。该教材在这方面条理性、逻辑性较强,但个别之处不尽如人意。如说“喘证的发病机理主要在肺和肾,涉及肝脾。因肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏华盖,为气机出入升降之枢纽”,此处“气机出入升降之枢纽”不准确,严格说来,肺对全身之气的升降出入起重要调节作用,而气机升降之枢是指“脾胃”。脾胃气机升降,是人体气机升降的关键,“脾宜升则健,胃宜降则和”,肝之升发、肺之宣发、肾水之上滋均系于脾之升；心火之降、肺气之降、肾之纳气均系于胃之降。

　　又如“中风”,病机部分说“(中风)病位在心脑,与肝肾密切相关。《素问?脉要精微论》说：‘头者,精明之府。’李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为‘元神之府’。‘精明’、‘元神’均指主宰精神意识思维活动功能而言,因此可以认为神明为心脑所主”。虽然笔者个人赞同“心脑共主神明”之说,但此处无法从前后文推理出“心”的重要作用,因此有必要充实。

　　另外,涉及中风病性及病理因素时讲到的风、火、痰、气、瘀等,病因中也作了铺垫,但出现的仍显突然。笔者以为,焦树德前辈所著《树德中医内科学》中风篇[1]有关病因病机的写作体例值得参考,即围绕风、火、痰、气、血展开论述,学生较易理解与掌握。

    其他,如“淋证”的病机中谈到“淋证的成因虽有内、外因之分……肾者主水,维持机体水液代谢。膀胱者州都之官,有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关,经脉相互络属,共主水道,司决渎”。此处在理解上不存在问题,但不严谨。“决渎”非肾与膀胱之能,主要责之于三焦,所谓“三焦者,决渎之官,水道出焉”。

　　5  诊查内容宜衷中参西

　　诊查要点主要包括诊断依据、病证鉴别、相关检查,它是学生从事临床、认识疾病的关键。其中诊断依据应围绕病史、可能或常见诱因及病因、临床主症及兼症、体征、检查等展开,但教材又单设相关检查,并与诊断依据并列,逻辑上欠妥。有关检查涉及的西医学内容,亦应精炼为宜。

　　由于“诊查”是学生理论联系临床的纽带,其地位不言而喻。笔者以为在此处能否设立“诊断说明”,将临床诊断中的常见问题(可以包括鉴别诊断)作一补充介绍,尽可能联系目前的临床实际,重视实用。特别是中医学对疾病的命名大部分是以临床症状和体征来进行,而目前的临床诊断却以西医学命名为主。笔者以为,这种不同使知识面较窄的学生无法尽快进入角色,遇到具体病例往往无所适从,故“诊查”宜适当加强。

　　6  脉证方药宜精当一致

　　辨证论治中的“证治分类”是学习的重点,该教材在编写中尽可能遵循了传统的观点,大多数师生是认可的,但个别之处仍需斟酌。如“心悸”中“瘀阻心脉证”的脉证描述为“心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩或结或代”。证机概要是血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养；治法是活血化瘀、理气通络；代表方是桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。教材中的脉证是以血瘀为特征展开,其后的加减用药亦体现了这一点,但此处又合入桂枝甘草龙骨牡蛎汤,其实际证型毋庸多说。血瘀之原因在心系疾病中可涉及气滞、痰浊、气虚、血虚、阴虚、阳虚等,虽然结代脉可由阳虚所致,但此处代表方的选择不应繁杂,症状描述应详备为宜,毕竟学生是初学者。

　　“黄疸”消退后的调治,“肝脾不调证”代表方为柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减；“气滞血瘀证”代表方为逍遥散合鳖甲煎丸。虽无原则错误,但对学生来说,其知识结构是建立在教材基础之上的,所以联系其《方剂学》知识,此处柴胡疏肝散与逍遥散调换为宜。

　　“眩晕”一节中“肾精不足证”中的脉证描述既有肾阴虚,也有肾阳虚,但治法和代表方却仅限于肾阴虚。

　　“噎膈”中“气虚阳微证”的证机概要是脾肾阳虚,中阳衰微,温煦失职,气不化津；治法是温补脾肾,但代表方只有“补气运脾汤”,温肾之剂缺如,宜补入。

　　7  正文结语宜连贯统一

　　结语是对每一疾病核心内容的再现与总结,语言应具有高度概括性。客观地说,该教材在这方面是成功的,但个别之处与主体内容存在出入。

　　如“痴呆”篇中,病因病机说“本病的形成以内因为主,多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足,肾精亏耗,脑髓失养,或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。”但结语中只说“其病因以情志所伤、年迈体虚为主”,将临床较为重要的病因“久病耗损”遗漏。究之于临床,病因病机中所言较符合实际。

　　再如“胃痛”病因病机说“胃痛的发生,主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等”,在具体论述时也谈到“外感寒、热、湿诸邪,内客于胃,皆可致胃脘气机阻滞,不通则痛”, 但在结语总结时只说“胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发”,虽说外邪确实“尤以寒邪为多”,但作为总结,似乎过于局限。

　　其他如“不寐”篇,在病因中涉及到“不寐”与胆、胃的关系,但病机中却只说“病位主要在心,与肝、脾、肾密切相关”；结语中又说“病位主要在心,涉及肝、胆、脾、胃、肾”,虽然没有矛盾,但不统一。

　　8  结语

　　客观地说,新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》涉及内容比较复杂,但该教材特色明显,它在继承和遵循中医传统理论和诊疗规律的基础上,稳步推进教材建设,重视中医思维训练,在新世纪教材建设方面的地位与贡献不容置疑。但作为权威性的教材,应尽可能严谨,以权威性表述经得起推敲。以上是笔者一些粗浅的看法,因水平有限,偏颇之处在所难免,敬请指正。

【参考文献】
  [1] 焦树德.树德中医内科[M].北京：人民卫生出版社,2005.37－40