读《中医内科学》的几点感言
【摘要】本文就21世纪课程教材,田德禄主编的《中医内科学》读后,略谈了“概括《内经》理论,别具一格;党和国家政策,激励学子;脏腑病因病机,领异标新;探索疾病分类,突出优势;多种治疗方法,提高疗效;结合临床实际,设兼次症;摘选名言警句,启迪悟机;现代文献索引,授人以渔;校对疏忽之处,僭为订正;内容尚可补充,聊陈管见”等几点感言。
【关键词】21世纪课程教材 中医内科学 读后
【Abstract】After reading the 21st Century curriculum materials Chinese Internal Medicine, edited by Tian Delu, this paper briefly discussed the followings: Generalize the theory of The Medical Classic of the Yellow Emperoruniquely; Motivate students with government’s policies; Expound the etiology and pathogenesis of Zang-Fu organs unconventionally; Give prominence to this branch byExploring the classification of disease ;Use various treatments to heighten the efficacy ; Enumerate sub-syndrome combined with clinical practice; Excerpt famous aphorismfor comprehending; Instruct leaners with modern literature index; Rectify the negligence of proofreading oversteping my authority and Expiain my humble opinion seeing that the contents can still be added.
【Key words】21st Century curriculum material;Chinese Internal Medicine;
21世纪课程教材,田德禄主编的《中医内科学》[1],是一本系统性、实用性的好教材。诊余浏览,遇病查阅,颇受教益,不避续貂之嫌,爰按该书前言提示,略谈几点感言。
1 概括《内经》理论,别具一格
本书第一章•中医内科学发展简史,自原始社会至1985年,上溯《山海经》、《周礼天官》,下及各家。值得一提的是概括出的《黄帝内经》理论,朗如列眉,在同类教材中,可谓别具一格。国内研究《黄帝内经》的专家、北京中医药大学教授王洪图先生尝曰:一部雄伟壮阔的中国医学史,无处不体现着《内经》的指导作用;光彩纷逞的众多医学流派,无不以《内经》的理论为渊源。古今无数的中医学大家,或者理论上独树一帜,或者防治疾病效验如神,然而究其成功之路,均未离开研习《内经》以为立说之根本。〔2〕编者为后学导航引路之良苦用心,由此可见一斑。
2 党和国家政策,激励学子
引人入胜的是于发展简史中所录的党中央关于卫生工作的决定中明确指出的:“要把中医和西医摆在同等重要的地位。一方面,中医药学是我国医疗卫生事业所独具的特点和优势,中医不能丢,必须保存和发展;另一方面,中医必须积极利用先进技术和现代化手段,促进中医药事业的发展。”这一决定,得到全国的响应,为中医走向世界创造了条件。正如《今日中医内科》所说;由于党和国家的重视和政策的保证,特别是改革开放以来的大环境,极其有利于中医药事业的蓬勃发展[3]。更喜党的十七大报告又进一步提出了“中西医并重”和“扶持中医药和民族医药事业发展”的方针和要求。《中华中医药学刊》2008,26﹝1﹞:5刊发了卫生部副部长、国家中医药管理局党组书记、局长王国强同志“学习贯彻党的十七大精神,努力开创中医药工作的新局面”的专题报告,号召着广大中医药工作者。当今,各地在学习实践科学发展观活动中,认真贯彻党和国家的方针政策,“大力推进中医药服务在新农合、社区卫生服务等基层的落实,使广大人民群众享受到安全、有效、方便、价廉的中医药服务”,像我县,在社区卫生服务中心就医与县级医院住院治疗,凡参加新农合人员,中西药费的报销比例均等。繇是,必将激励莘莘学子为日后的“济世活人”而兢兢业业,坚守自身价值。“盖教之著矣,亦天之假也。”
3 脏腑病因病机,领异标新
本教材•病机学提到“后世逐步认识到,诸多辨证方法都可以统一到脏腑生理、病机上来”。诚然,秦伯未氏《谦斋医学讲稿》首篇就言及:中医的理论以脏腑为核心,临床上辨证施治,归根到底都是从脏腑出发[4]。有鉴于此,该书在论述脏腑病机•病证的概念方面先详而有约地解释,然后又以图表的形式揭示五脏之病理机制与辨证论治规律。语言优美,图文并茂,一线贯通,易记便读实用,删繁就简,领导标新者也。
4 探索疾病分类,突出优势
本书中医内科学基础•分类学:溯流穷源,列举了《金匮要略》、《诸病源候论》、《千金要方》、《三法六门》、《医门法律》、《医学纲目》、《证因脉治》、《证治汇补》、《医学实在易》诸医籍的内科分类法。明确指出“纵观历代医家对内科疾病的分类,尚未统一看法”。认为以病因、病理变化为纲对内科疾病加以分类,较为合适。临床上可把这两类方法结合起来,称之为外感热病与内伤杂病。考虑到内科病证的外感与内伤之间的互相转化及其多系统表现的特点,此次病证的排列,即照顾到了系统又没有划分,以利于初学者学习和掌握。夫临床实际正是如此。例如现代医学中的代谢综合征(MS),是以胰岛素抵抗(IR)为病理基础的一系列代谢及生理性紊乱,它涉及肥胖、2型糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、高尿酸血症等多种疾病,中医则以头痛、眩晕、湿阻、肥胖症、消渴、胸痹等命名与论治[5]。又如肺胀,本病多因久病肺虚,痰浊潴留,复感外邪,诱使病情反复发作或加剧。尤似课文所说:“外邪每借有形质者为依附,易于形成内外相引。”(95页)再如《证治汇补•哮病》语曰“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,博击有声,发为哮病。”(67页)这些即是内科病证的外感与内伤之间的互相转化之明征。拙以为编者之主张甚有见地,此诚保持中医特色,突出学科优势之所需,不乏现实指导意义。
5 多种治疗方法,提高疗效
本教材予内科临床常用治疗方法,如内治法的汤、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的贴、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、扑法、填法、导法,就其适应证与使用作了简要介绍。在各论病证中有种种治法示范。例如:
汗证•脱汗:亦可用止汗红粉,绢布包扑之以助止汗(136页)。
厥证•血厥•实证:另有心痛骤发,四肢逆冷,进而昏厥者,可先用苏合香丸灌服,以开闭塞之窍(162页)。
痫病•概述:关于治疗方法,历代医家多主张:癫痫发作时,先行针刺,若频繁发作,则醒后急用汤药调治,着重治标;神志转清,抽搐停止,处于发作休止期,可配制丸药常服,调和气血,熄风除痰,以防痫病再发(166页)。
癫狂•狂病:也有用甘遂末1~3g,装胶囊内,清晨空腹吞服,使大便保持一日3~5次为佳(176页)。
噎膈•瘀血内结:难于下咽,可先服玉枢丹,以开膈降逆,其后再服汤剂(203页)。
痢疾•休息痢•发作期:还可用鸦胆子仁治疗,用龙眼肉包裹,成人每服15粒,日3次,饭后服用,连服7~10日(222页)。
便秘•预防及护理措施:大便干硬,可用蜜煎或甘油栓之类塞入肛门,使大便易于排出(230页)。
积聚•分证论治、积症:无论初、中、末三期,皆可配合使用阿魏膏或水红花膏外敷,以助消积散癥止痛(247页)。
鼓胀•出血:若吐血、便血来势猛烈,病位在贲门上下者,可先用三腔管送入胃中,令胃囊充气,再吞服大黄白及三七粉半次量,再将食管囊充气,以增强止血功效(254页)。关格•其他疗法:关格病尚可应用灌肠疗法(降浊灌肠方、降氮汤)(337页)等等,其法也,既与《素问•异法方宜论》“圣人杂合以治,各得其所宜”之旨若合符节,又推陈出新,与时俱进。为医者,苟能深考多种治法,操纵在手,则正如编者所说,定会提高治疗的效果。
6 结合临床实际,列兼次症
是书前言开宗明义地说明:本教材在辨证论治中,突出“活套法”,即结合临床实际,加强兼次症的内容及相应的加减用药,以便临床时使用。斯乃本书一大特色。
6.1 辨证要素,诊断线索 同版中医诊断学指出:主症、次症、兼症等是构成同一证型的诸要素[6]。徐荣斋先生《读书教学与临症》一书认为:病机十九条对临床有一定的指导意义,它们各有各的辨证依据,但必须从症状和病因方面作必要的联系或推勘,甚或从主症以外追寻兼证,主因以外探索兼因[7]。五版教材《中医内科学》言及:内科疾病的诊断和辨证皆从分析症状入手,其主症与具有特征的兼症常常是重要的诊断线索[8]。当代临床大家无不注重兼次症而疗效显著。如“姚乃礼应用调和肝脾法经验”(中医杂志,2008.49(7):596)一文,介绍其辨兼证(热、痰、饮、毒、瘀、食积等病理因素,或兼有阴虚、血虚、阳虚等虚象),为其辨证经验之一[9]。新近不少作者撰文充分说明兼次症的实用价值。"证候疗效"近年来被广泛应用于治疗效果的临床评价研究中,而对于代表证候改善的程度的症状、体征则是采用构成证候诊断的主要症状和次要症状的分值来衡量 [10]。另外,患者的兼夹证候(症状)乃是病机用药与方证用药的根据[11],拙以为,加强兼次症的内容,这不啻是初涉临床者所必须,殆也可供从事中医证候辨证规范化的教学和科研工作者参考。
6.2 加减用药,喜忌彰明 例如:心痛•阴寒凝滞•方药:心痛之重症,宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸......临床上附子、乌头很少在一起同用,故将乌头改肉桂,则效果更佳(122页);血证•鼻衄•肝火上炎•方药•栀子清肝汤加减:原方中川芎因其辛温升散,临证中可减去(143页);血证•咳血•肝火犯肺•方药•百合固金汤:方中之桔梗,因其性提升,不利治疗咳血,故临证应减去(146页);胃痛•胃中积热•方药:泻心汤合金铃子散:邪热郁久则可成毒,热毒伤胃,在胃镜下可见胃粘膜充血、水肿,甚至糜烂、溃疡,此时治疗宜选用蒲公英、连翘、金银花、虎杖等药以清热解毒,对胃病治疗有积极意义(181页);心悸•邪毒犯心•方药:银翘散或生脉散加减。症见胸闷、喜叹息者,可酌加绿萼梅、佛手、香橼等理气不伤阴之品(116页);腰痛•湿热腰痛•方药:加味二妙散。龟板滋肾清热,既防苦燥伤阴,又寓已病防变......若湿热久蕴,耗伤阴津,兼见腰酸咽干,手足心热,可加二至丸以滋阴补肾,但要注意应选用滋阴而不恋湿的药物(332页);不寐•肝郁化火•方药:上述二方(龙胆泻肝汤、当归龙荟丸)皆为苦寒泻火之剂,凡肝经实火之证,津液未伤者,均可以苦寒直折。但苦寒亦能败胃伤阴,中病即止,毋使过剂,临床必须预以防范(129页)。各论各证之方药加减也,对后学提高理法方药之运用,增加临证发挥之技艺,不无小补云尔。
7 摘选名言警句,启迪悟机
浩瀚的中医典籍蕴藏丰富的名言警句,本书之所摘选与本学科相关者(包括所附之文献摘录),俯拾即是,有的经编者诠释及与其病证的参照,给人以深刻的启迪。如肾虚之证治:肾阴虚证治忌辛燥、苦寒,宜甘润壮水以补阴配阳,使虚火降而阳归于阴,所谓“壮水之主,以制阳光”。肾阳虚证治忌凉润、辛散,宜甘温益气以补阳配阴,使阴霾散而从于阳,所谓"益火之源,以消阴翳"(22页)。在讲"火证病机“时引《内经》”壮火食气,少火生气“之旨,释之曰:少火为正常之火,物赖以生;壮火为反常之火,物因以耗(28页)。又如肺之证治要点,中、下焦湿热证的治疗则分别摘《温病条辨》"治上焦如羽,非轻不举”、“治中焦如衡,非平不安”、“治下焦如权,非重不沉”(35页)。再如消渴病证乃选刘河间《三消论》之说,治疗应“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。”(322页)
我辈若将此譬喻简洁易懂,道理深入浅出的至理名言,“诵数以贯之,思索以通之”,必大裨于临床悟机之开发也。
8 现代文献索引,授人以渔
循证医学(EMM)认为,由于医学技术飞速发展,医师应掌握检索、阅读、理解和应用人群应用性科学研究报告的能力,借此不断地直接从科研论文中学习新知识[12]。本书各论所列的五十个病证,每篇末均附有现代文献索引。前言曰:只介绍文章题目,未引内容,以促进学生查阅杂志,掌握新进展,进行能力的培养。斯正是“授人以鱼,不如授人以渔”之理也。粤稽索引的乃是各地作者对各类中医内科病证的综述、临床报导:以心系病证为例,如:中医药治疗冠心病心律失常的临床研究述评;黄连苦参汤加减治疗心动过速120例;益气温阳法治疗缓慢性心律失常40例观察;冠心病心绞痛辨证论治研究的现状及分析等。苟能认真揣摩,既可掌握学科新进展,培养科研能力,又可顾名思义,集思广益,宜其丰富证治手段,“君子生非异也,善假于物也”!
且夫本书谓其”注意中医内科学的系统性、实用性,强调学以致用的原则。“温习是书,信其洵非虚誉。如总论之中医内科学发展简史,中医内科学基础包括病因学、病机学、分类学、治疗学等方面知识。中医内科临证方法和病历书写,且承上启下地起到了与临床各学科课程的桥梁作用,斯乃系统性也。各论中,每个病证分设概述、病因病机、诊断、鉴别诊断(充分吸取现代医学相关的方法)、辨证论治、转归预后、预防与调摄(含“治未病”),后附文献摘要、现代文献索引等。书末又附有方剂索引,以备查阅。加之其中“治疗原则”、“结语”项之精辟语句,殊属实用性也。苟能对是书“全之尽之”的认真研读,将理论知识与临床技能有机结合,遵照编者所嘱反复训练,必达学以致用,熟能生巧之目的也哉。
9 校对疏忽之处,僭为订正
粗读一过,发现该书在校对中尚有一些疏忽处。如总论•病机学•第六节•《温病条辨》指出;“始于上焦,张于下焦。”(终,35页)、(加下划线为误,括号内为笔者订正,以下同)总论•中医内科病历的一般要求:修改过多进应重写(宜删,46页)。各论:咳嗽•肺阴虚咳嗽:不易食辛辣香燥之品及饮酒,(宜,65页)。心悸•水饮凌心•分析:舌质淡胖,......皆胃水饮内停之象(为,115页)。心痛•辨证论治•辨疼痛性质......兼气滞,心慌者属心气不足(短,120页)。本篇之兼次症、分析、文献摘要节:胸痛扯背,背痛扯心(彻,123页,按此“彻”,乃心背互相牵引的疼痛)。心痛•真心痛•心脱:为病情近一步加重,(进,124页)。汗症•文献摘要《血证论•出汗》:“......乃阳气内邪,昌于下而为汗,(冒,137页)。血证•病因病机•《三因极一病证方论•失血叙论》云:”......方一微爽节宣,......或下而亡反,“(万,返,139页)。厥证•《素问举痛论》曰:"寒气客于五脏, 厥逆泄,”(逆字后缺一"上"字,159页)。癫狂•文献摘要《素问玄机原病式•五,运主病》:"经注曰多喜多癫,......火实制金不能平木"(为,则,176页)。胃痛:凡属暴痛,痛势剧烈,病而拒按,(痛,179页);热邪灼进,故口干口苦而喜凉饮。(津,181页);胃病较甚时与金铃子散合用,(痛,182页);《三因极一病证方论•九痛叙论》:“馀食劳逸,触忤非类,......(饮,185页)、《顾氏医镜•胃脘痛》:”须知拒按着为实,......脉少气虚 ;(者,者多虚,185页)。痞满:《素问异法方宜论》曰:“脏寒生满痛”(病,186页);如《兰室秘藏•中满腹胀》曰:“胃中寒则胀满,或脏寒生满痛”(病,186页);胃满则发病较缓,(痞,186页)。呕吐:藿香正气散。......辅以半夏燥湿降气(逆,192页);若兼腹气不通,大便秘结,可用大柴胡汤......(腑,194页)。噎膈:《景岳全书•噎膈》“......或大使燥结不通"(便,205页)。泄泻:《医学心悟•泄泻》”然有湿热,有温寒,有食积,......“(湿,217页)。痢疾:2.辨寒热......入厕而不得例,(便,219页);本方(膈下逐瘀汤)可与六君子汤间服,以补益脾肾,攻补兼施;(胃,224页)。便秘:2血虚便秘血虚不能下荣,故面色苍白,头晕目眩;(上,229页)。黄疸:急黄......胆汁泛溢,故起痛急骤,(病,240页)。头痛:芎芷石膏汤加减。......羌活、藁本辛温,对热盛者宜祛之,(去,259页)。中风:风痰阻络•大黄通腑泄泻•(热,273页)。痉证•气血亏虚•方药•失眠多梦可灼加酸枣红......(仁,296页)。震颤•血瘀风动•通窍活血汤:方中麝香昂贵,可用冰片或辛荑代替(夷,300页)。水肿:肾病水肿......可伴见肝部酸重,(腰,303页)。癃闭:肾阳衰惫......可合补中益气汤或春泻汤同用。(泽,320页)。虚劳:病因病机•(2).《素问痹论》曰"饮食自倍,脾胃乃伤”(肠,347页)。内伤发热•分证论治•阳虚发热:正如《景岳全书•新方八略》中云“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得 助而生化无穷”(得字后缺一“阴”字,360页)。 癌症:1.分证论治*另外,可加用下列具有抗癌作用的中草药,如......蛇毒、草河车、蚤休、天门冬等•(莓,草河车与蚤休系同物异名,宜删去其一,383页)。2.胃癌•痰湿凝滞•方药:脾虚中寒......加人参、干姜、川椒目,温中散寒止痛(目字应删,川椒目味苦性寒,386页)。3.肠癌•脾胃虚寒•方药:大便泻下无度者,加诃子、罂粟壳收购涩止泻•(应删,389页)。另外,各证型......可加用......地榆、石榴等•(应是石榴皮,389页)。4.文献摘要•《难经•五十六难》:......久不愈,令人四肢不收,发黄脐(瘅,390页)附录:方剂索引•〔9〕二神汤《杂病源流犀烛》:(散,392页)。
10 内容尚可补充,聊陈管见
10.1 中医内科学发展简史章 提到了喻昌《寓意草》对内科杂证方面的贡献,而其另一医著《医门法律》亦宜一并介绍。如万友生、杨扶国教授言及:该书同时对《金匮要略》多有发挥,是学习内科和《金匮》的重要参考书籍。叶怡庭《历代医学名著序集评释》[14]有云:举凡《内经》、《难经》的理论,《伤寒论》的辨证论治和理法方药,历代各家学说和著名方剂,都精选采入,它可说是中医内科学的锥形。以上二说,可补充否?
10.2 中医内科学的基础•病因学 阐述了“新感”与“伏邪”的概念及其区别,惟临床上还见新感受的病邪同时引发了原来潜伏在体内的病邪,共同引起人体发病的“新感引动伏邪”[15]这一组症状,亦需辨析焉。
10.3 大肠的病机 谈到了一切热证、肺气不降、肾水不足、脾胃虚弱等病理因素所致的大便异常。但据教学参考丛书•张佰臾主编《中医内科学》[16]论及“寒湿或湿热之邪,可以直接入侵,客于大肠,导致大肠的传导失常,或为溏泄,或便肠垢。”届时修订,亦宜斟酌耶。
10.4 脏腑病机、病证的基本概念 在介绍小肠的病机时,提到临床上可分为虚寒、实热、气痛三证。而在证候分类时,气痛一证则缺如,拙以为不妨套用《临床中医内科学》(上册)[17]之语:小肠气痛以气机阻滞为主,临床症状为小腹急痛连及腰背、睾丸,苔白,脉沉弦或弦滑。庶几做到病机与证候的统一乃尔。
10.5 肺痿 这一病证,与五版教材均不刊载。而《中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分》[18]一书,却作为常见病(西医的间质性肺疾病)论治。矧本书的哮病•转归预后说到“本病长期反复发作,使肺脏受损,肺燥津伤,或肺气虚冷,可转化为肺痿;”(73页)再版是否可增加?以利学生对照。
参考文献
[1] 田德录.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.
[2] 明•张介宾•类经[M].孙国中,方向红点校,北京:学苑出版社,2005:3-4.
[3] 王永炎,沈绍功.今日中医内科(上卷)[M].北京:人民卫生出版社,1999.
[4] 秦伯未•谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社,1978:1.
[5] 朱琳,麦志广,杨群玉等.代谢综合征中医证候规律初探[J].中华中医药学刊,2008,26(9):1953.
[6] 季绍良.中医诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002:191.
[7] 徐荣斋.读书教学与临证[M].北京:人民卫生出版社,1985:212.
[8] 王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:7.
[9] 王少丽,张润顺,白宇宁,等.姚乃礼应用调和肝脾法经验[J].中医杂志,2008,49(7):596.
[10] 刘保贤,李洪皎,何丽云,等.证侯疗效评价的研究进展[J].中医杂志,2009,50(5):397.
[11] 王阶,熊兴江.病机用药与方证用药辨析[J].中医杂志,2009,50(9):777.
[12] 詹思远.循证医学革新医学实践模式[N].中国医学论坛报,2008,8,7C11.
[13] 万友生,杨扶国等.喻嘉言医学三书[M].南昌:江西人民出版社,1984:2.
[14] 叶怡庭.历代医学名著序集评释.上海:上海科学技术出版社,1987:238.
[15] 帅学忠,陈大舜,贺又舜.汉英双解常用中医名词术语[M].长沙:湖南科学技术出版社,2005:87.
[16] 张伯臾.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,1988:17.
[17] 王永炎.临床中医内科学(上册)[M].北京:北京出版社,1999:57.
[18] 中华中医药学会发布,中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分[M].北京:中国中医药出版社,2008:19.
