后颅窝脑肿瘤手术中颅神经电生理监护的作用
[摘要] 目的:研究在后颅窝肿瘤切除术中运用术中神经电生理监护颅神经功能。方法:选取本院2008年1月～2009年6月后颅窝脑肿瘤患者23例,所有患者在肿瘤切除过程中均监护第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ对颅神经,分析效果。结果:肿瘤全切17例,肿瘤近全切3例,肿瘤部分切除3例。术后3个月House-Brackmann面瘫Ⅴ级患者2例,Ⅲ~Ⅳ级3例,Ⅰ～Ⅱ级18例;吞咽功能减退2例。结论:后颅窝脑肿瘤手术中监护第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ对颅神经肌电图能保护患者相应的颅神经功能。
[关键词] 后颅窝;肿瘤;颅神经;电生理
[Abstract] Objective:To study intraoperative cranial nerves monitoring in patients with posteiror fossa tumors resected.Methods:From January 2008 to June 2009,23 cases with posterior fossa tumor were followed up with facial muscle function after the tumor was resected with intraoperative cranial nerves monitoring.Results:The tumors in 17 cases were totally resected,3 cases subtotally resected,and 3 cases partially resected.At postoperative three months,there were 2 patients with House-Brackmann facial nerve Grade Ⅴ,3 patients with grade Ⅳ to Ⅲ,18 patients with Ⅱ to Ⅰ.Conclusion:Intraoperative monitoring cranial nerves with Ⅴ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅻ could protect cranial nerves function during posterior fossa tumor being resected.
[Key words] Posterior fossa;Tumor;Cranial nerve;Neurophysiology
颅内后颅窝由于支配颅面的周围神经集中,在这部位肿瘤生长容易影响相应的神经,造成神经支配肌肉的功能缺失。同时由于肿瘤不同的生长特性,其会对颅神经造成压迫,或将颅神经包绕在相应的肿瘤中[1]。因此在肿瘤切除中,如何最大化切除肿瘤,而又尽量保留这些神经的功能成为神经外科医生一直关注的问题,而术中神经电生理监护的颅神经监护技术,则在一定程度上为切除肿瘤时保留这些神经功能起到一定的作用。笔者也在后颅窝肿瘤手术中对第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ对颅神经进行相应的电生理监护,取得了良好的效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年1月～2009年6月后颅窝脑肿瘤患者23例,男9例,女14例,年龄16～67岁,平均42.7岁,病程30 d～13年,平均7.8年。临床表现主要为听力下降,面部麻木,头痛,肢体活动不灵活等。
1.2 肿瘤分型及治疗
后颅窝肿瘤23例,其中听神经瘤13例,三叉神经鞘瘤2例,桥脑小脑角脑膜瘤3例,中下斜坡区脑膜瘤3例,胆脂瘤2例。肿瘤大小直径小于2 cm的3例,直径为2～4 cm的有8例,大于4 cm的12例。所有患者均用丙泊酚、芬太尼、氯化琥珀酰胆碱进行麻醉诱导,经鼻气管插管,手术入路采用同侧乙状窦后入路,进行肿瘤切除。术中进行有创动脉血压、血氧饱和度、心率监测。
1.3 术中神经电生理监护
1.3.1 术中监护设备术中监护用Nicolet公司的Endeavor型术中神经电生理监护仪(Nicolet Biomedical Inc.)。记录电极用1.5 m针电极(Nicolet Biomedical Inc),双极记录。地线置于同侧肩部。
1.3.2 电极放置麻醉气管插管后,进行针电极放置,双极电极分别置于肿瘤同侧咀嚼肌监测三叉神经运动支(Ⅴ),眼轮匝肌和口轮匝肌监测面神经(Ⅶ),软腭肌监测舌咽神经(Ⅸ),舌肌监测舌下神经(Ⅻ)。
1.3.3 术中监护术中持续监护咀嚼肌、眼轮匝肌和口轮匝肌、软腭肌、舌肌的自发肌电图,如果出现异常放电反应则告示手术医生,手术医生根据情况调整手术操作。
1.4 术后随访
术后记录肿瘤的切除情况,术后3个月门诊随访患者,利用House-Brackmann面瘫分级评价患者的面瘫情况,同时评估患者的吞咽功能。
2 结果
2.1 肿瘤切除情况
肿瘤全切17例(73.9%),肿瘤近全切3例(13.0%),肿瘤部分切除3例(13.0%)。3例近全切的肿瘤中听神经瘤2例,桥脑小脑角脑膜瘤1例。3例部分切除肿瘤中桥脑小脑角脑膜瘤1例,中下斜坡脑膜瘤2例。其余均为全切患者。
2.2 术后随访情况
术后3个月根据House-Brackmann面瘫分级,Ⅴ级面瘫:2例,Ⅳ级:2例,Ⅲ级:1例,Ⅱ级:5例,Ⅰ级:13例。2例出现术后声音嘶哑,饮水呛咳,3个月后其中1例症状消失,另1例症状减轻,偶有饮水呛咳情况。
3 讨论
早在20世纪,Krause F教授[2]就已经提出在后颅窝的手术中监测颅神经的功能的概念。其指出“诱导装置中非常弱小的电流能导致神经干感应单极电极的干扰,而这些电干扰会产生相应面区肌肉的收缩,特别是眼轮匝肌、口轮匝肌,即鼻和嘴等处。”同时在1912年,Frazier指出保留面神经重要性,而通过“直流电的电流”可以使鉴别面神经成为可能。而在后来的一段时间内通过电刺激可以观察到面肌收缩的技术一直停留在术中鉴别面神经的状态,没有得到长足的发展[3]。在1979年随着面肌肌电图的产生,术中监护技术很快发展起来,当时被应用在桥脑小脑肿瘤切除术时为手术医生即时反馈面神经的位置。在20世纪90年代时由于大型颅底肿瘤手术的发展,其他如第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ等颅神经的监护技术也得到了发展[4]。通过在后颅窝肿瘤手术中应用第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ,Ⅻ对颅神经监护技术,笔者在手术切除肿瘤,保护神经等方面也获得较好的效果。
3.1 颅神经监护的目标
神经外科手术目的是最大化切除肿瘤,而同时在切除肿瘤过程中能最小损伤神经,从而达到最佳的治疗效果。通常术中神经电生理监护是达到上述目标最有效、最经济的方法之一。笔者在手术中应用神经电生理监护仪对多对颅神经进行监护后,明确利用电生理监护能达到以下效果:①在手术中能明确未包含神经的肿瘤部位,从而能快速地切除肿瘤而减少损伤神经的风险。在实行术中电生理监护之前的后颅窝肿瘤切除手术中,手术的时间长,而实行术中电生理监护后,手术的时间明显缩短。原因主要是在电生理监护的过程中,在有到达包含神经的肿瘤区域,可以大胆地通过CUSA、单极电刀、激光刀等手段进行肿瘤切除,在接近肿瘤区域,则减慢速度,小心细致地分离肿瘤,以保护相应的神经。②探及明确相应的神经位置。通常需要应用刺激肌电图监护技术。在术中,用单极刺激电极进行探测神经位置。在开始探测时,笔者用较大的刺激电流量,如3 mA的刺激电流,如果能引出相应的肌电的电发放,再将电流改成1 mA,再进行探测,直至探测出神经的位置。总体说来,越靠近肿瘤,越容易诱发出相应的肌电图,而肌电图的波幅也是最大的;越远离肿瘤,越难诱发出相应的肌电图,而且波幅也越小。因此,当用一个恒定的电流去探测时,发现随着肌电图波幅、波形等反应越来越大,则说明探头正逐渐靠近神经,反之,则说明探头远离神经。通过这一监护技术,笔者在判断肿瘤中包含神经位置的准确性得到提高,切除肿瘤的速度也得到增快,保留患者的神经功能,缩短患者的手术时间。
3.2 颅神经监护的判断标准
术中颅神经电生理监护的判断标准,是神经外科医生和神经电生理监护医生最难确定的指标,不同的学者对不同形态诱发肌电图有不同的解释,目前尚无统一的标准[5]。其中影响这一问题的原因是,术中持续实时进行的监护主要是自发肌电图,而自发肌电图受多种因素的干扰,最常见造成伪迹电发放是双极电烧、超声吸引、激光电切等,同时0.9%氯化钠溶液的冲洗亦会造成异常的电发放。因此,在监护时必须注意去鉴别这些伪迹的电发放,通常这些电发放波幅高、频率快,而且这些电发放会伴随着超声,双极,激光刀使用时的电流声,且与上述器械工作时的电流声一致。
Kombos F教授[6]通在对面肌功能和术中面神经监护的关系研究中,就认为术后面神经功能与术中肌电图异常发放持续的时间有关。一般说来,单次电发放或持续肌电活性低于2 min,则术后面神经的功能保存良好。持续超过5 min的电发放,则术后很有可能会出现面瘫,而面肌异常电发放持续时间在2～5 min大部分患者不会出现面瘫,但也有一部分患者出现面瘫。而术中出现完全肌电活性的缺失,则术后基本出现面瘫[6]。Taha教授则提出刺激病变近端和远端面神经所产生面肌复合动作电位的波幅比,能预测术后面瘫的情况[7]。而笔者在实际操作中认为,这2种预测值对于评价术后周围神经功能的相关性不大,可操作性不好,因而不是一种很好的预测评价指标。
3.3 颅神经监护的效果
在本组手术中通过颅神经的监护,Ⅲ级以上的面瘫有5例,占总病例的21.7%,Ⅱ级和Ⅰ级共有18例,占78.3%,吞咽困难仅有2例发生,说明在后颅窝术中对第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ对颅神经进行术中神经电生理监护能保护相应的颅神经,减少颅神经的发生率。同时笔者在手术中也体会到,通过监护技术的应用,相应的手术时间也缩短了。但在手术中,笔者亦发现在后颅窝脑膜瘤患者手术中,双极等的操作容易出现所有监护神经的肌电广泛异常电发放,干扰监护的判断,进而影响手术的操作,有2例脑膜瘤由于监护过程中监护相应颅神经支配肌肉广泛电发放,导致手术未敢做太多的切除,仅做部分切除。这可能是由于脑膜瘤组织致密,而且肿瘤沿颅底硬脑膜生长,容易产生电流在相应的肿瘤内部颅底硬膜传导而引起的电发放。
[参考文献]
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