大肠癌术后早期肠内营养的应用护理
作者：林妙英，林芳，方楚萍，谢昭雄
【摘要】 目的 探讨大肠癌手术后早期肠内营养的必要性及护理方法。方法 15例接受大肠癌手术的患者，术中留置FREKA三腔管至空肠上段，术后6～24h开始实施肠内营养，观察并发症的发生、胃肠功能恢复情况以及营养指标和免疫功能的变化。结果 术后1周，患者的体重、血红蛋白、血浆蛋白、前白蛋白、血清白蛋白均有不同程度的提高，其中血浆蛋白和前白蛋白上升最明显（P<0.05或P<0.01），营养前后免疫学指标IgA、IgG、IgM、淋巴细胞计数差异有显著性（P<0.05或P<0.01），胃肠功能恢复快，且无严重并发症的发生。结论 早期肠内营养能够显著改善大肠癌手术患者的营养状况，显著提高患者的免疫功能，促进病人胃肠功能的恢复。具有符合生理、安全、有效、价廉的优点。学海网(www.xuehai.net)通过预见性的护理，预防并减少并发症的发生，保证肠内营养的顺利实施。
【关键词】 三腔管 肠道营养 肠肿瘤 护理
近年来，随着对胃肠道结构和功能的研究越来越深入，人们逐步认识到胃肠道在免疫防御中的重要地位［1］。肠内营养不仅具有营养支持作用，而且还能促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，改善肠黏膜的屏障功能。同时，肠内营养支持简单、有效、廉价，使其在临床上越来越受应用，早期肠内营养还具有免疫、治疗作用。现将我院最近实施的15例早期肠内营养在大肠癌手术患者的应用及护理报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例均为行开腹手术的患者，男11例，女4例；年龄46～73岁，平均54.6岁。临床表现以腹痛、便秘、大便习惯改变、血便及黏液血便为主，同时伴有不同程度的消瘦(体重下降10～15kg，平均约12.6kg)、贫血等营养不良。病程2～9个月，平均5.8个月。肿瘤位于右半结肠5例，乙状结肠4例及直肠6例。手术方式：右半结肠切除5例，左半结肠切除4例，直肠前切除6例。
1.2 方法
1.2.1 留置三腔管
采用FREKA三腔管（鼻饲管由华瑞制药公司生产 ），具有胃肠减压和肠内营养功能。术前或术中经鼻插入导丝留置，便于术中操作。术中经胃摸到营养管后，在麻醉师的协助下，将营养管通过幽门向下导入约20～30cm插入空肠上段，后将管内的导丝拔出，固定牢固，并注意防止营养管在胃内盘曲。
1.2.2 肠内营养的实施
术后6～24h开始缓慢、匀速输入营养液，同时应防止由于营养液的输入引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等胃肠道反应，让肠道有一个适应的过程，初始浓度以12%为宜，速度20～30ml/h，滴速用输液泵控制，浓度及滴速逐渐增加，3～4天后达全量，即浓度为24%，100ml/h，1天总液体量2 000～2 500ml。总的营养支持采用肠外营养加肠内营养(PN加EN)过渡到全肠内营养(TEN)的阶段性方案。
1.2.3 制剂的选择与配制
根据病情选用不同制剂：胃肠道功能正常，选择以整蛋白为主的制剂，不含乳糖，溶液的渗透压较低，约320 Osm/L，蛋白质源为大豆蛋白或酪蛋白，如能全力，每1 000ml提供热量4 184kJ（1 000kcal），含蛋白质40g，氮6.4g；胃肠道消化吸收不良者，选用易消化的肠内营养配方，渗透压高（470～850 Osm/L）如百普素（pepti-2 000）。伴有糖尿病或肝肾功能障碍者，只要胃肠道功能正常，仍然是肠内营养的适应证。
1.2.4 观察方法
①临床观察：患者实施肠内营养时的胃肠道并发症，包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等；胃肠功能恢复情况；机械性并发症，如咽部不适、堵管等。②实验室检验：分别于手术前后1天、术后8天测定患者的营养指标，包括体重（BW）、血红蛋白（HGB）、血浆蛋白（PP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）以及免疫学指标IgA、IgG、IgM、淋巴细胞计数（LCC）。
1.2.5 统计学处理
计量资料以(±s)表示，采用方差分析。
2 结果
2.1 临床观察结果
经实施肠内营养，大肠癌患者术后胃肠功能恢复快。而大部分有咽部不适感，见表1。表1 临床观察结果(略)
2.2 营养支持前后营养指标的变化
营养支持后1周，患者PP和PA上升明显(P<0.05或P<0.01)，其他营养指标也相应上升，见表2。表2 营养支持前后营养指标的变化 (略)
2.3 营养支持前后免疫学指标的变化
营养支持实施1周后，各免疫学指标均升高(P<0.05或P<0.01)，见表3。表3 营养支持前后免疫指标的变化 (略)
3 护理
3.1 心理护理
由于肠内营养容易出现胃肠道反应，且留置三腔管引起咽部疼痛等不适，易导致患者产生抵触心理。此外，有的患者对肠内营养的效果持怀疑态度。这些不良心理因素，对安全有效地施行肠内营养十分不利。针对这种心态，我们采取相应措施，加强与患者有效沟通，取得信任，同时给予关心、安慰和鼓励等心理疏导，介绍疾病有关知识，讲解肠内营养的优点和目的，使患者积极配合治疗和护理。本组2例患者曾试图自行拔除三腔管，经及时发现其心理变化，予多方心理疏导后，取得理解配合。
3.2 病情监测
在临床营养支持中，肠内营养的作用越来越大，但若实施不当，会带来严重的并发症［2］。因此，应进行严密监测，观察患者生命体征、皮肤弹性、出入量、体重、胃肠道功能恢复情况以及是否出现并发症。同时，正确留取血标本监测各项营养指标、免疫指标的变化，监测血清电解质、肝肾功能变化。
3.3 并发症的预防及护理
3.3.1 机械性并发症
3.3.1.1 咽部不适
由于三腔管刺激引起咽部充血水肿，大多数病人感觉咽部不适，甚至咽痛难忍，本组有11例病人出现咽部不适。我们给予金喉健喷雾剂喷喉，每次2喷，每日4次。同时加强口腔护理，指导病人勤漱口。经上述处理后，病人咽部不适明显减轻。
3.3.1.2 三腔管脱落
①妥善固定三腔管：由于三腔管管径较普通胃管粗，且卧床病人洗脸次数减少，脸部油脂分泌使鼻尖及脸颊变得油滑，所以胶布很难贴牢固。我们先用1cm宽的布胶布在三腔管出鼻腔的管径上包扎2圈，接着用细棉线打“8”字形结于布胶布上，棉线两端各穿上剪下的一段10cm左右的输液管挂于两侧耳朵，打上死结固定好。此法固定效果好，方便病人洗脸。本组无一例三腔管自行脱落。②加强巡视及心理疏导，预防患者自行拔除三腔管。
3.3.1.3 三腔管堵塞
由于肠内营养液营养成分高、黏稠，容易造成物质沉积而堵塞管腔。在每次输注前后及特殊用药前后，应用40ml温开水或生理盐水冲管，持续管饲过程中每隔4h应用20ml温开水或生理盐水冲管，保持管道通畅。若发现管道堵塞，先用温水冲洗，无效可采用碳酸氢钠、胰酶制剂冲洗。本组1例出现堵管，经处理后管道恢复通畅。
学海网(www.xuehai.net)3.3.2 胃肠道并发症
3.3.2.1 腹胀、腹痛、腹泻
控制营养液的浓度、速度、输注量和滴注温度。术后6～24h开始缓慢、匀速输入营养液，让肠道有一个适应的过程，初始浓度以12%为宜，速度20～30ml/h，滴速用输液泵控制，浓度及滴速逐渐增加，3～4天后达全量，即浓度24%，100ml/h，1天总液体量2 000～2 500ml。滴注过程营养液的温度用加温器控制在35～37℃，避免因温度过低引起肠痉挛、腹痛或腹泻。注意无菌操作，避免营养液污染、变质，肠内营养管每24h更换1次，管道接头处连接紧密，瓶装营养液放置不要超过12h，避免造成肠道感染。出现腹痛、腹胀者，轻者予腹部按摩或热敷，促进胃肠蠕动，减慢滴注速度，或暂停管饲1～2h，腹痛明显者，可给予山莨菪碱10mg肌肉注射。本组出现腹胀2例，腹痛1例，腹泻1例，程度均较轻，经减慢滴注速度或暂停肠内营养后症状缓解，给予调整输注速度或营养液浓度及用量后均能继续耐受肠内营养。
3.3.2.2 恶心、呕吐
监测胃液变化，必要时可开放胃管减压。对于因三腔管刺激引起的恶心，将新鲜柠檬切片置于病人鼻孔处，让病人嗅闻柠檬气味，减轻恶心不适。本组无一例出现恶心呕吐。
4 讨论
4.1 大肠癌术后早期肠内营养的必要性及优点
50%～80%的恶性肿瘤患者存在营养不良状况，其中大肠癌发生率为60%，超过20%患者最终死于营养不良，癌性营养不良可显著增加患者术后并发症的发生率，延长患者住院时间，降低患者对抗癌治疗的耐受力，使患者生存质量显著降低，不利于手术的预后［3］。肠内营养的吸收以空肠上段为主，且大肠癌术后吻合口位置很低，实施肠内营养不必顾虑吻合口的影响问题。肠内营养的营养物质经门静脉吸收入肝脏，有利于内脏特别是肝脏的蛋白合成与代谢调节；肠内营养的营养物质经肠道消化吸收，对胃肠道黏膜有直接营养作用，可防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌移位；肠内营养时可增加门脉血流量，促进肠蠕动及胃肠道的内分泌功能［4］。本组早期肠内营养支持后，各营养、免疫学指标均有不同程度的上升，其中PP和PA上升最快，1周后恢复正常，说明积极开展早期肠内营养，可以有效地改善患者的蛋白质代谢过程，从而改善机体的营养状况。
4.2 大肠癌术后早期肠内营养的护理体会
做好患者的心理护理， 加强与患者交流，重视患者家属的支持，耐心解释肠内营养的优点和重要性，取得理解配合，使肠内营养能顺利进行。肠内营养的并发症主要有：机械性并发症如咽部不适、营养管脱落、堵塞等，胃肠道并发症如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。文献报道［5］有30%大肠癌患者术后不能实施肠内营养，主要原因与并发症有关，故减少并发症的发生是肠内营养的关键。实施肠内营养过程中，应随时评估可能出现的并发症，采取相应护理措施，预防并减少并发症的发生。本组出现的并发症程度均较轻，经处理后，均能继续耐受肠内营养。
总之，肠内营养是营养支持的首选途径，它符合生理需要，有助于肠道黏膜的屏障功能，防止肠道细菌移位，是肠外营养不可替代的。且操作简单，安全，明显改善大肠癌手术患者术后的营养状况，提高免疫功能，费用低廉，故值得临床推广应用。
【参考文献】
［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2008：85-89.
［2］王庸晋.急救护理学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：303.
［3］郝希山.腹部肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1149.
［4］黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径［J］.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67.
［5］吴肇汉.结直肠癌病人围手术期营养治疗的时机和方法［J］.Surg Concepts Pract，2003,8(3)：178-179.
