乳腺癌根治术后局部复发原因探讨
【关键词】 乳腺肿瘤 复发转移 相关因素
目前，乳腺癌的治疗方法主要采用以手术为主的综合治疗，但根治术后局部复发和远处转移仍是影响患者生存的主要因素。首次治疗时，影响预后的因素与肿瘤的体积、组织类型、分级、淋巴结受累范围等有关。术后复发多发生在3年之内，但在5年以后也有发生，一般认为局部复发率在10％～30％之间。我科自2007～2009的年底，共行乳腺癌根治术120例，术后近期创口局部复发者10例，占根治术后患者8．3％，本文将对复发原因加以探讨。
1 临床资料
按年国际(UIC)乳腺癌分期，局部复发10例中，Ⅱ期者7例，Ⅲ期者3例。就诊年龄在30～62岁之间，30～40岁5例，41～50岁3例，51～60岁1例，3～5cm7例，5cm以上2例。10例除1例质地较软外，其余9例质地均硬韧，1例与皮肤粘连，2例与胸大肌粘连固定，1例有乳头回缩。术前除1例于外院行单乳切除术外，余9例就诊前未进行任何治疗。10例患者均行根治术，术后无植皮者，创口Ⅲ期愈合2例，术后均行系统化疗，2例加用放射治疗。病理检查结果：髓样癌6例，浸润性导管癌3例，硬癌1例。腋淋巴结阳性者8例，分别为1～20个不等。术后5个月至2年内复发，复发部位多为创口及术野区，表现为单发及多发结节，2例腋部单发结节。
2 讨论
关于年龄大小与乳腺癌预后的关系目前尚有争论。有人认为，年青患者的预后较好，老年患者较差，也有人认为，年龄越小预后越差，年龄越大预后越好，还有人提出，中年患者的预后优于青、老年患者，这些相互矛盾的说法，表明目前尚末发现年龄与乳腺癌预后的确实联系。从局部复发的资料可以看出，复发患者的年龄较小，其引起复发的原因可能是雌激素的持续分沁，成为促进乳腺癌进一步发展的诱因。另外，年青患者的乳腺主要为腺泡组织，在其周围包裹大量的脂肪，癌细胞由腺上皮向外扩散较易，所以手术前癌细胞已广泛扩散。
肿瘤的大小与患者存活率有直接的关系，病变越大，生存率越低，病变越大，意味着其侵袭能力越强及患者的免疫能力越低。
有人报导，病变小于2cm时，5年存活率93％，4cm以内5年存活率为80％。而肿瘤直径小于2cm时很少复发和转移，5～10cm复发或转移率为35％。肿瘤直径﹥10cm者，复发或转移率为64％。本组复发的原发癌多在3cm以上。由于目前人们对乳腺癌认识的提高，就诊时比较大的乳房肿块已少见，但复发率与肿块大小关系仍是以大的为多见。eonway氏等分析255例乳腺癌根治术患春，发现局部复发与原发癌的大小有关，原发癌越大、局部复发率越高，原发癌越小，局部复发率越低。
腋淋巴结有无转移，历来是衡量预后好坏的一个重要指标。1～3个腋窝淋巴结呈阳性，病人术后5年复发率50％，而4个或4个以上腋窝淋巴结阳性复发率达80％复发。本组有8例病理证实腋窝淋巴结转移。当区域淋巴管已有癌细胞累及或淋巴结已有转移，从而引起腋窝或乳内脉管区淋巴管的癌细胞逆行播散，如在其治疗时未能对淋巴结进行彻底清扫，就会产行逆行性的淋巴管浸润，这一因素对局部复发者至关重要。由于区域淋巴结切除不彻底而引起的复发临床颇为常见，本组2例腋部的复发，可能与此因素有一定关系。
乳腺癌根治术后的复发包括局部复发和远处复发，本文主要讨论局部复发即包括手术区胸壁复发同侧腋窝复发，至于内乳区淋巴结的复发，本文不予对论。本组10例复发多为手术野单发及多发结节，本文10例中无一例植皮，复发原因可能为手术切口或解剖未超过癌细胞侵及的组织，会造成癌细胞的残留，癌细胞栓子也易进入血管、淋巴管内，尤其在局部病变广泛，而又未在手术前进行放射治疗以消灭微小的片散时，更易发生局部复发。当然与手术器械沾污的情况及术中用生理盐水冲洗使癌细胞被冲至组织裂隙中，在该处种植可能有关。有材料表明，适当彻底的根治术后局部复发率平均为10％～13％，但如保留含癌细胞的皮下淋巴组织皮瓣时，局部复发率上升至30％。所以单纯为了皮瓣的充足，而忽视了根治术的彻底性，导致术后复发应引起临床医生的注意。
本组10例复发者其病理以髓样癌及浸润性导管癌为主，与有些文献报告以硬癌者多见有所不同，现认为导管癌一但有外侵，即使程度很轻微，可引起区域淋巴结转移。且此癌常沿多根乳腺导管蔓延，而髓样癌侵袭性较弱，区域淋巴结转移率比一般乳腺癌为低，但不能误认局部复发率也低。关曾文曾报告一例髓样癌，肿瘤直径在12cm，根治术后病理证实无腋淋巴转移，但术后一年患者死于手术区广泛复发。
3 小结
乳腺癌根治术后的局部复发，我们认为除年龄、肿块大小、病理分型外，腋淋巴结有无转移及手术切除的彻底性和手术的中的沾污为重要。熟悉和注意局部复发的因素，对于提高治愈率很有意义。
参 考 文 献
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