宫腔镜临床运用手札
【摘 要】宫腔镜技术为妇科疾病的检查、筛选、诊断和治疗带来了前所未有的突破。本文通过宫腔镜技术对妇科疾病临床观察和诊治进行阶段性总结，从临床、手术及遴选适应症的角度，得出宫腔镜技术时间短、创伤小、效果明显结论，证明宫腔镜技术无疑是广大妇科疾病患者的福音。
【关键词】宫腔镜；临床检查；临床手术；遴选适应
宫腔镜技术于二十世纪80年代初期进入我国医学领域，它集电、光、超声、显像、视频技术及医疗为一体，开辟了一条直观、微创、经济、实用、简便的治疗宫腔内良性病患的有效途径。时到如今，逐步发展成为女性生殖系统出血和宫腔疾病检查的第一手段。本篇通过作者临床实践，对宫腔镜手术案例加以数据统计分析，试图得出一般性结论，以便同行佐证参考。
一、临床检查分析
从临床看，笔者经过半年的统计，患者500例，子宫内疾病宫腔镜能直视宫内病变，可迅速做出精确诊断的比例为100%。对此类患者通过宫腔镜检查，将传统方法诊断28.9％的宫内病变率提高到100％，这里用原有手段无法诊断的，采用宫腔镜诊断出病变的160例，达32%。综合来看，宫腔镜临床检查集中集中在以下情况：
（一）宫腔的出血异常
笔者对前来诊治的500名患者中的 120名AUB统计发现，月经过多、过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血等症状，包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血（AUB）约占1/4，不同程度地影响了正常生活和工作，正确概率占到了97%。对一般性常见病变的宫内肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜中息肉，经此项检查正确概率占到了82%。然后是宫内膜萎缩和宫内膜癌的检查正确概率占到了18%。
实践证明采用宫腔镜筛查，首先能准确检查到病灶处在的部位、尺寸、形状和区间，对其外部组织结构可以细致的查看，其次能对疑似病变进行直视下的活体检验，很大程度上提高了妇女宫腔内疾患诊断的正确率。
（二）不受孕或习惯性流产
对干扰受精卵着床及其发育的病变情况，可以通过宫腔镜的检查对宫颈管和宫腔及双侧输卵管开口加以进行；于此同时也可以在宫腔镜的直视下对输卵管插管通液，便能够明晓输卵管是否通畅及其程度。
导致的不孕及习惯性流产的宫内因素有先天性子宫畸形、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、宫内异物及输卵管阻塞都可以通过宫腔镜检查做出诊断。
（三） 子宫腔内的异常物
一般宫腔内异常回声或占位性病变是通过各种异常声像学得出结论，但因其为间接检查结果，具有一定的模糊性，而宫腔镜检查可对异常声像学得出结论进行直接的明确、了解、勘定，最终判断能否采用宫腔镜技术将其同时取出。
宫腔内最常见的残留物多为宫内节育器（嵌顿、断片残留）及胚物残留，也有剖宫产遗留的缝合线，胚骨残留或钙化的子宫内膜、宫颈扩张棒断裂物或海藻棒残留等，这些情况均可以通过宫腔镜手段发现。
（四）宫腔内膜的粘连
子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象一般是由刮宫引起的宫腔内膜的粘连即宫腔粘连。其表现为月经减少及闭经、不孕和腹痛、经量等。没有宫腔镜时，只是能判断宫腔粘连的宫腔闭合的宽窄。由于宫腔镜的可直视优势，不但能判断粘连的厚薄强度及粘连的类型，更可筛除HSG异常结果中的30%，并因此做出最后的诊治判断，这一手段是诊断宫腔黏连的最佳途径。
（五）生殖恶性肿瘤
子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。临床发现多为45岁以上处于绝经期和绝经后的妇女，原来的方法是诊断性刮宫以明确子宫内膜的病变，但由于子宫内膜区域10％-35%的地方刮不到，造成位于宫角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶的遗漏可能，从而影响最终的诊断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。笔者临床发现45岁以上AUB妇女，是筛查高危人群，宫腔镜检查是能够直接活检和病理学检查，以便对子宫内膜癌及其先兆进行早发现和早诊断。
二、临床手术分析
（一）功能失调性子宫出血 （DUB）
宫腔镜手术成为治疗DUB的优选方法。 妇科常见病、多发病之一是DUB，原先方法是刮宫诊断或用激素来调节，尽管起到了一定的作用，激素的副作用及停药后复发症影响治疗效果，也长期困扰医患双方；子宫切除对于顽固性DUB处理则由于侵入腹腔手术，术后康复速度缓慢，并有副作用，经济负担大，存在一定危险风险，卵巢功能还会受到影响。
宫腔镜下子宫内切除术或子宫内膜去除术单单破坏子宫内膜全层及其下方2-3mm很薄的组织，防止内膜再生作用立竿见影，从而使患者闭经或月经减少，具有避免切腹、创伤微小、卵巢功能保全、器官保留完整等优势，笔者临床观察，有效率甚至可达80%-90%
(二）子宫粘膜下肌瘤切除
女性生殖器最常见的良性肿瘤是子宫肌瘤，多见于40－50岁妇女，育龄妇女中也有20%-25%患病率。其中黏膜下肌瘤约占10%-15%，主要病症为月经量多、经期时间长，具有慢性合并的子宫内膜炎、恶性变异的危险较大和引起出血等特点。原来的方法只能切腹对肌瘤剔除或者切除子宫，但这种手术毕竟是对身体器官的伤害，一些想生育或想保留子宫的患者容易造成身体和心理上的双重创伤。
宫腔镜是将高频电通过宫腔电切镜的单极切除黏膜下肌瘤和内突型壁间肌瘤的，这种手术治疗粘膜下肌瘤效果则明显不同，笔者临床36例有生育愿望的患者，经手术后后，月经基本正常，有23例成功受孕且都足月生育活婴。 它术后月经量明显减少，不影响生育能力的特征为医患的首选。
（三）TCRP（子宫内膜息肉切除）
子宫异常出血与不育症的主要原因之一是子宫内膜息肉。以前的方法是刮宫，显得非常盲目，而且不能确保根治，复发率高，给患者造成家庭和经济双重负担。
采取宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2－3mm的肌肉组织的宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP），目的性强，直观操作，同时对周围正常内膜并不损伤，笔者临床的270例宫腔镜TCRP患者回访4年95.4％是一次性解决病患。 实践证明宫腔镜是治疗息肉的有效手段。
（四）子宫纵隔切除
子宫纵隔易发生早产、流产、胎位异常及产后胎盘滞留，是最常见的子宫畸形。原来对待这一病症只能开腹和切开子宫，术后3－6个月才能计划怀孕生子，患者术后不易恢复，住院周期长，子宫有疤痕，生育时足月者剖宫产生的孕妇多，还要预防卵巢、输卵管及盆腔粘连和子宫破裂等。
TCRS是用环形电极和针状电极将纵隔切开，划开或切除纵隔组织，进而恢复宫腔正常形态和生育功能。TCRS术时无明显出血，切除的纵隔是较少血管胚胎残留组织，术后病率低，为患者普遍接受，术后120天左右即可考虑怀孕生子。
（五）TCRA（分离宫腔粘连）
原来采用宫腔探查及扩宫术，缺乏目的性，有一定盲区，分离效果不好，有时进行多次手术。
在直视的情况下宫腔镜宫腔粘连分离/切除术（TCRA），对于去除病灶、剥离或切除粘连组织具有可视、直观和目的性强的特点，能最大程度保护健康的子宫内膜组织，使子宫正常宫腔形态恢复及保证经期正常，进而起到改善妊娠及分娩的作用。
（六）处理宫腔异物
妇科常见病中还有一种是宫内异物残留，如宫内节育器（IUD）残留和胚物残留， 在常规取出困难或失败的情况下，给临床处理带来了一定的困难。
计划生育中 IUD的应用广泛，使取环并发症成为妇科病的为常见病症之一。常规取出IUD困难主要由于宫颈管狭窄、IUD断裂、嵌顿子宫肌层及合并子宫黏膜下肌瘤引起，方法不正确易损伤子宫，甚至给适龄妇女带来终生遗憾。
宫腔镜的优势是可看清宫颈内口和宫腔的方向，避免扩宫所致的意外损伤以及误入扩宫所致的隧道，在直视下检视IUD在宫腔内的形态、嵌入部位及程度等，明确判断取器的可行性，避免了常规手术盲目性操作所造成子宫及宫内膜的损伤，且手术成功率高，笔者宫腔镜下取器成功率达100%。
宫内胚物残留是由于人工流产及清宫术后常见症之一，主要在大月份钳刮、中期妊娠引产及产后发生。在宫腔镜直视下进行胚物残留物的剥取，可视性清晰、操作性安全，规避了盲目操作所造成的伤害与出血，特别是对宫角妊娠，传统的手术方式一般难以保证清除彻底。
三、宫腔镜临床适用
对象项目适合对象不适合对象相对遴选对象
临床项目 1、经前及经后宫腔出血异常急性或亚急性的生殖系统炎症和盆腔感染 。 行经期或大量子宫出血异常
2.HSG、B超等影像技术所见异常 2、 欲保持妊娠的患者
3.检查排除不孕症、妊娠失败和习惯性流产的宫颈管和（或）宫内因素3、 6个月内子宫穿孔的修补术
4、对于宫腔狭小或宫颈过硬单独较大的扩张
4. 取出宫颈粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉，进行的实际进行和诊治判断 5、宫颈癌中属（浸润性）
6、患有严重的内科疾患（心、肺、肝、肾）等，对膨宫承受度有疑问的
5.对月经量的过少或闭经因素的排查
6. 对宫内节育器所游离的位置进行判断和一并取出的初步试行 ⑺ 生殖道结核以及未经抗结核治疗
7. 对畸形或粘连宫腔的诊断和一并取出的初步试行
8.对子宫内膜癌、宫颈管癌的早期发现和诊断。
宫腔镜临床适用统计表
参考文献：
[1] 夏恩兰，宫腔镜技术的临床应用进展[J].中华妇幼临床医学杂志
(电子版), 2007,3(1):3-5
[2] 段华，宫腔镜应用范围变化及发展趋势[J];中国实用妇科与产科杂志;2003年11期
