宫腔镜检查结合P21WAF1、CyclinE表达早期诊断子宫内膜癌的临床研究
宫腔镜检查结合P21WAF1、CyclinE表达早期
诊断子宫内膜癌的临床研究
孔玉玲，原继荣，李本英 （哈尔滨医科大学附属第二医院 黑龙江 哈尔滨 150086）
摘 要：目的 探讨宫腔镜及抑癌基因P21WAF1、细胞周期素E(CyclinE)表达对子宫内膜癌的早期诊断的意义。方法 宫腔镜检查682例患者，选取其中10例正常子宫内膜，14例子宫内膜不典型增生，27例子宫内膜癌应用免疫组织化学法检测P21WAF1及CyclinE基因表达。结果 宫腔镜及病理检查确诊27例子宫内膜癌(3.96%)；三种组织比较，P21阳性表达率逐渐降低，CyclinE阳性表达率逐渐增高，差异均有显著性。结论 宫腔镜定位活检结合P21WAF1及CyclinE表达可早期诊断子宫内膜癌。
关键词：宫腔镜；子宫内膜癌；P21WAF1；CyclinE
Study on significance of hysteroscopy and expression of P21WAF1, CyclinE in early diagnosis of endometrial carcinoma. KONG Yu-ling，YUAN Ji-rong, LI Ben-ying. (Department Of Obstetrics and Gynecology, The Second Hospital Affiliated Harbin Medical University, Harbin, 150086 )
Abstract: Objective: To detect the signigicance of hysteroscopy and expression of P21WAF1, CyclinE in early diagnosis of endometrial carcinoma. Methods: The diagnostic technique of hysteroscopy was used to exanine 682 patients. Immunohistochemistry test was used to examine the expression of P21WAF1 and CyclinE in 10 case of normal endometrium, 14 case of uterus atypical hyperplasia endometrium and 27 case of endometrial carcinoma. Results: 27 endometrial carcinoma patients(3.96%) were digonsised definitely by the combined use of hysteroscopy and directed biopsies. In the three endometrium tissues, the positive expression rate of P21WAF1 is lower significantly; the positive expression rate of CyclinE is higher significantly. Conclusion: The check of hysteroscopy, colposcopy and the expression of P21WAF1 and CyclinE play and important role in early diagnosis of endometrial carcinoma.
Key words: Endometrial carcinoma; Hysteroscopy; P21WAF1 ; CyclinE
子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，近年来其发病有增高且年轻化的趋势。早期发现、早期治疗是改善患者预后、提高治愈率的关键。宫腔镜是诊断宫内疾病的主要检查方法，可直观地观察整个子宫颈腔和子宫腔，成为现代诊断宫内疾病的“金标准”[1]。细胞周期素E(CyclinE)及抑癌基因P21WAF1(以下简称P21)在子宫内膜癌中的异常表达对子宫内膜癌的诊断及判断预后等方面有重要作用。
资料与方法
1. 病例选择 选择哈尔滨医科大学第二附属医院妇科门诊2007年1月至2008年1月就诊的患者682例，主要针对子宫异常出血尤其是绝经后阴道不规则流血的患者，伴有腹痛、消瘦者，除外已经确诊的子宫内膜癌患者，均进行宫腔镜检查和定位取活检，并将送检的子宫内膜组织用石蜡包埋保存。选取其中的51例，包括子宫内膜癌27例，年龄32-78岁，平均57.59岁，子宫内膜不典型增生14例，正常增生期子宫内膜10例。
2.方法
(1). 宫腔镜检查 应用德国Wisap公司生产的外鞘直径5mm硬性宫腔检查镜，5%葡萄糖溶液膨宫，膨宫压力90~120mmHg，置入宫腔镜，依次观察宫颈管→宫腔→子宫内膜及血管情况。对可疑位点镜下取材，取出组织送病检，并石蜡包埋保存，
(2). CyclinE及P21检测 应用免疫组化(SP)方法，鼠抗人CyclinE单克隆抗体、鼠抗人P21单克隆抗体及免疫组化试剂盒均购于上海长岛抗体诊断试剂有限公司。检测步骤按照试剂说明书进行，结果判定：以购买的阳性片做阳性对照，PBS代替Ⅰ抗做阴性对照。
(3). 免疫组化结果判定标准 P21以细胞核和(或)胞浆出现黄色颗粒为阳性，每张切片阳性肿瘤细胞数<10%为阴性(-)；11%~30%为弱阳性(+)；31%~35%为明显阳性(++)；>50%为强阳性(+++)。CyclinE以细胞核出现棕黄色颗粒为阳性，每张切片中阳性细胞数>5%为阳性(+)；<5%或无着色者为阴性(-)。
(4). 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件包进行数据处理，采用非参数统计X2检验和Fisher确切概率进行统计学分析。
结 果
1. 宫腔镜检查情况 在682例宫腔镜检查的患者中，筛选出子宫内膜癌27例，占3.96%。
2. P21在不同子宫内膜中的表达 10例正常子宫内膜组织中，8例阳性表达，1例(+)，3例(++)，4例(+++)；14例子宫内膜不典型增生中，10例阳性表达，3例(+)，4例(++)，3例(+++)；27例子宫内膜癌组织中，8例阳性表达，5例(+)，3例(++)。从正常内膜到内膜不典型增生直至内膜癌，P21阳性表达率逐渐下降，差异有显著性(X2=10.637 P<0.05)，子宫内膜癌与内膜不典型增生相比较，差异有显著性(X2=6.54 P<0.0125)见表1。
表1 三种组织中P21表达结果比较
3. CyclinE在不同子宫内膜中的表达 在正常子宫内膜、子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌组织中CyclinE蛋白阳性表达率分别为10%(1/10)、28.57%(4/14)、74.07%(20/27)，即从正常子宫内膜到内膜不典型增生到内膜癌，CyclinE的阳性表达率逐渐升高，差异有显著性(X2=12.009 P<0.005)。子宫内膜癌与内膜不典型增生相比较，差异有显著性(X2=7.86, P<0.01)见表2。
表2 三种组织中CyclinE表达结果比较
4. P21和CyclinE与子宫内膜癌临床病理特征的关系 P21在子宫内膜癌中的表达与组织学分级有关(P=0.025)，与肌层浸润深度及淋巴结转移有关(P=0.043)，差异有显著性，而与临床分期无相关(P>0.05)。CyclinE在子宫内膜癌中的表达与临床分期有关(P=0.041)，与肌层浸润深度及淋巴结转移有关(P=0.01)，差异有显著性，与组织学分级无关(P>0.05)见表3。
表3 P21和 CyclinE与子宫内膜癌临床病理特征的关系
讨 论
1. P21对于子宫内膜癌的早期诊断及预后有重要作用
P21作为一个细胞周期依赖性激酶抑制因子，其主要功能为：抑制Cyclin-CDK复合物中CDK的活性，负性调节CDK功能，使细胞周期停滞于G1期；抑制增殖细胞核抗原PCNA与DNA多聚酶结合成复合物，影响DNA的复制；抑制应激激活蛋白激酶MAPK活性，影响细胞生长分化[2]。本文的研究发现从正常子宫内膜到不典型增生到癌变P21的表达缺失率逐渐升高，提示P21与子宫内膜样腺癌的发生相关。李道成[3]等报道采用免疫组化方法检测108例上皮性卵巢癌p21蛋白的表达发现p21蛋白的高表达低于正常卵巢组和良性卵巢肿瘤组，表明p21蛋白在上皮性卵巢癌中的表达有下调，同时还显示p21蛋白表达水平与手术分期有关，随手术分期的增高而呈下降趋势。可以认为应用免疫组织化学法检测P21蛋白的丢失是诊断子宫内膜癌癌前病变和早期诊断的一个生物学标记。
P21作为细胞周期的负向调节因子，当其低表达或失表达时，因丧失了对细胞周期的抑制作用，将可能导致细胞增殖过度，甚或癌变[4]。本研究发现P21蛋白在高分化的子宫内膜癌中阳性表达率为60%，高于中低分化内膜癌(11.76%),有统计学意义(P<0.05)。P21蛋白表达与临床分期无明显相关性，但在12例有肌层浸润或淋巴结转移的病例中，P21蛋白表达与肌层浸润深度、淋巴结转移有相关性(P<0.05)。Itok[5]等发现在子宫内膜癌中，P21表达阳性的病人预后好于P21表达阴性的病人，认为P21表达缺失可作为判断子宫内膜癌预后的指标。
2. CyclinE与子宫内膜癌的发生发展相关
CyclinE是G1期的周期蛋白，是细胞周期由G1/S期的转换中主要的限速因子之一，其过度表达能缩短细胞G1期，加速进入S期，引起细胞异常增殖。大量研究表明，CyclinE的表达失调与多种肿瘤的发生发展相关[6]，Hui[7]等研究表明CyclinE基因蛋白过表达与胰腺癌的发生、淋巴结转移有关，因此被认为是一种癌基因。Milde[8]等研究认为CyclinE可能是参与子宫内膜癌增殖与低分化的主要细胞周期调控因子。本研究发现从正常子宫内膜到不典型增生再到内膜癌，CyclinE的表达逐渐增高(P<0.05)，从蛋白水平证明内膜癌癌变过程与CyclinE表达失调有关。韦毓 [9]等研究表明CyclinE的表达在子宫内膜癌中明显高于正常子宫内膜及不典型增生，与本研究一致。本研究还发现CyclinE的表达与组织学分级无相关性(P>0.05)，这与Ito[10]等的结论一致，其表达与临床分期、肌层浸润深度有关，表明CyclinE的表达能反映内膜癌的进展情况，可能与预后相关。CyclinE的增殖失控导致细胞的异常增殖，可能是肿瘤发生发展的内在原因。本资料显示在子宫内膜癌中CyclinE阳性表达率为74.07%(20/27)表明CyclinE过表达是常见的并且早期出现的分子异常。
3. 宫腔镜是早期诊断宫内病变的重要手段
子宫内膜癌因其临床分期、病理特点的不同，其宫腔镜下特征也不相同，主要表现在局部病灶的形态及表面血管异常。子宫内膜癌的镜下图像早期主要表现为内膜不规则，呈多叶状，突出部分易碎，常为坏死组织，晚期则主要表现为乳头状或息肉状突起，与周围正常子宫内膜或萎缩性内膜分界清楚，病灶高低不平，表面灰白无光泽，呈污秽感，并见不规则扩张的血管，有的伴出血和坏死。宫腔镜可直视宫腔，及早发现子宫内膜的局部病变并行定位活检，因此，宫腔镜是早期发现和诊断宫内病变的首选方法。
子宫内膜癌的传统诊断方法为分段诊刮，但有报道，于宫腔镜检查时在直视下取活组织检查或于宫腔镜检查后进行诊刮以诊断绝经后子宫出血的原因优于单纯分段诊刮，宫腔镜检查后于病变或可疑病变处进行诊刮可提高子宫内膜癌的准确性[11]。宫腔镜能观察整个宫腔及宫颈管，是发现宫腔内病变的最佳手段，比盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位，尤其在观察微小宫腔内病变时更具价值，从而成为诊断子宫内膜癌并判断分期的重要手段。Pace[12]等认为宫腔镜可以测量子宫内膜癌在宫腔内的累及范围，确定它的局部表现图像，而且是指导定位活检的唯一方法。因此，对于有子宫内膜癌高危因素的妇女及绝经前后子宫异常出血患者经传统诊断不能确诊者，应首选宫腔镜检查。
参 考 文 献
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