重症急性胰腺炎并发腹腔间隙综合征的观察与护理
【摘要】 总结19例重症急性胰腺炎并发腹腔间隙综合征的护理体会。认为要密切观察临床症状、腹腔内压、生命体征及尿量的变化，做好胃肠道护理、外科干预治疗护理及心理护理。18例痊愈出院，1例死亡。
【关键词】 胰腺炎;腹腔间隙综合征;护理
腹腔间隙综合征(abdominal compartment syn2drome,ACS)是指各种原因引起腹内压(int ra ab2dominal presssure,IAP)增高导致胃肠、心血管、肺、肾及颅脑等多器官系统的功能障碍[1]。重症胰腺炎急性反应期常伴有毛细血管渗漏，渗漏程度与疾病严重程度密切相关，随着毛细血管渗漏的加重，腹壁、肠壁、腹膜水肿以及肠道扩张和大量的液体渗出，可出现腹腔压力升高，随着疾病的发展和液体复苏的进行，腹腔的顺应性开始降低，最后可发生ACS。
2004年2月—2006年8月，本院外科收治19例重症胰腺炎并发ACS患者，现将护理体会报告如下。1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男11例，女8例;年龄28～76岁，平均年龄58岁;IAP 10～20mmHg 3例，21～35mmHg 12例，>35mmHg 4例;住院时间45天～6个月。
1.2 治疗及结果 15例经皮腹腔穿刺引流减压、胃肠减压、血液透析或腹膜透析、用药等综合治疗，痊愈出院;4例予开腹减压加综合治疗，其中1例痊愈出院，2例经Ⅲ期切口疝修补后痊愈出院，另1例因病情严重死亡。
2 护理
2.1 密切观察病情变化及处理
2.1.1 ACS的观察 临床上有下述表现要考虑ACS的存在[2]，急性腹膨胀或腹壁紧张;液体复苏后心率加快和(或)血压下降;吸气压峰值逐渐增加，出现低氧血症，必须增加吸入气体中氧浓度;出现少尿或无尿，液体复苏后应用利尿剂无效。同时具有以上4项特征方可诊断ACS。因此，密切观察患者腹胀情况、呼吸频率、气道压、尿量，每日测量腹围，监测血气分析，评价有无难治性低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，并结合监测IAP，为早期诊断并及时处理ACS提供依据。
2.1.2 监测IAP变化 IAP是决定选择不同治疗方案的客观依据。测量IAP有直接法和间接法两种，临床常用间接法测量，有胃内测压和膀胱内测压。Diet mar等将IAP分为4度[3]：正常为IAP<10mmHg，轻度为IAP持续10～20mmHg，中度为IAP持续21～35mmHg，重度为IAP持续>35mmHg。本组通过膀胱内测压结果为中度15例，重度4例。
2.1.3 心率及血压监测 由于IAP增高，下腔静脉受压，引起下肢静脉和门静脉回流受阻，回心血量明显减少，IAP达到40mmHg时，下腔静脉回流量就会由正常的1000ml/min减少到500ml/min，IAP达到50mmHg时，患者在短期内就会死亡[3]。回心血量减少可使心搏出量减少，外周阻力代偿性增加，导致各系统和器官低灌注。本组均以心率加快为最早出现的症状，继而出现血压下降、面色苍白、呼吸急促等休克样表现，其严重程度与IAP的增高呈正相关，经综合治疗或开腹减压后，心率在110次/min以下，血压在110/70mmHg以上。
2.1.4 尿量观察 由于心搏出量减少，肾脏血流量和肾小球滤过率减少，导致少尿甚至无尿，其特点是经补充血容量、应用多巴胺及利尿剂没有明显效果，而腹部减压后可使尿量显著增加。因此，及时准确监测患者单位时间内的尿量，通过留置导尿记录尿量，在中心静脉压监测下补充液体，每4～6h监测1次肾功能[4]，为治疗处理提供依据。本组15例少尿患者行血液透析或腹膜透析及引流减压等处理，4例无尿患者予开腹减压，尿量皆明显增加。
2.1.5 呼吸及低氧血症监测 IAP增高后，膈肌上升，导致肺总容量、功能性残气量以及肺顺应性降低、吸气压增高，出现低氧血症。进行腹部减压，对于缓解急性肺功能障碍常可起到立竿见影的效果。本组均有不同程度的呼吸改变及低氧血症，氧饱和度<80%，呼吸达40～50次/min，经皮穿刺腹腔引流减压或开腹降压、无创机械通气等治疗后，症状明显改善，氧饱和度达到90%～95%，呼吸下降到30次/min左右。
2.2 胃肠道护理 IAP增高导致胃肠道供血不足、回流受阻，黏膜受到严重损害，引起细菌易位和毒血症，另外，后腹膜的炎性浸润，导致内脏神经丛功能丧失，使肠道蠕动减弱和扩张致胃肠麻痹胀气，可予胃肠减压、肛管排气和中药灌肠。注意保持胃肠减压的通畅，观察引流液量、性状改变，使用中药清胰汤[5]灌注时注意中药应浓煎，一次注入不超过200ml，保留时间30～60min，灌肠时注意动作轻柔、压力不宜过高，以免进一步损伤肠黏膜。本组19例患者均行胃肠减压，16例行中药灌肠，9例行肛管排气，其中4例胃管内有咖啡色液体流出，1例出现暗红色血便，予及时停止中药灌肠，应用止血、抑酸药物，出血停止，未出现肠管破裂。
2.3 外科干预治疗的护理
2.3.1 经皮穿刺置管 本组经皮腹腔穿刺置管引流15例，其中应用中心静脉导管置管10例，有2例发生堵管，1例滑脱，给予重置，膀胱造瘘管置管5例，穿刺时损伤血管1例，引流出血性液体较多，经使用止血剂后好转。注意保护好导管，妥善固定，保持引流通畅，起到充分减压作用。
2.3.2 开腹减压 目的是尽量减少创伤的情况下，降低腹腔及腹膜后的压力，改善患者呼吸、循环状况，增加脏器血流量，改善肾功能。开腹减压后裸露、膨出的肠管无疑会成为耐药菌滋生、繁殖的场所，并因感染而继发肠瘘。因此，要严格无菌操作，做好隔离，消毒工作，避免交叉感染，同时严密观察裸露腹内脏器的循环、水肿情况，做好动态记录，为Ⅱ期及时关腹手术创造条件，注意腹壁切口缘对内脏的压迫情况，以免影响肠管的血供、蠕动及活动度，同时观察患者的尿量、腹围、出入液量。出现尿及液体负平衡、腹围缩小、膨出的内脏回落腹腔、腹壁水肿消退后，可行减张缝合正规关腹，一般为1周以内。本组开腹减压4例，1例病情严重死亡，1例经Ⅱ期关腹手术愈合，2例出现切口痛行Ⅲ期疝修补后痊愈。
2.4 心理护理 急性重症胰腺炎患者并发ACS，病情凶险，患者出现恐惧与焦虑心理，对预后产生怀疑。对此，及时向患者介绍ACS的相关知识，多与患者接触交流，倾听其主诉，并给予安慰疏导，使患者恐惧、焦虑、紧张情绪得到及时控制。本组无一例患者因心理因素影响治疗与护理。3 小结
急性重症胰腺炎并发ACS是一种特殊类型的外科急腹症，病情凶险，进展迅速，临床表现也有明显的个体差异，病情转归复杂多变。对ACS的治疗要充分考虑到个体的病理改变，应用综合治疗手段，护理重点是加强病情观察，动态监测IAP、尿量、呼吸及低氧血症变化，做好胃肠道护理，加强心理护理，为采取积极有效的治疗措施提供科学依据，降低ACS的病死率。
【参考文献】
1 程君涛，肖光夏.腹腔间隙综合征.中华烧伤杂志，2002，18(2)：122-125.
2 张红强.腹腔间隙综合征的诊断和处理.山西医药杂志，2005，34(3)：251-252.
3 孙家邦，毛恩强，刘续宝，等.腹腔室隔综合征若干问题的讨论.中国实用外科杂志，2006，26(5)：346-349.
4 何晓娣，曾妃.ICU内急性出血性坏死性胰腺炎病人的监护体会.护理与康复，2003，2(1)：27-29.
5 李素娟.清胰汤为主治疗急性胰腺炎58例分析.中华中医药学刊，2004，22(10)：22
