急性重症胰腺炎的综合治疗
[论文关键词] 重症胰腺炎；急性；综合治疗
[论文摘要] 目的：探讨重症胰腺炎（SAP）的治疗。方法：回顾我院2004～2008年收治的20例SAP患者。结果：本组共死亡5例，治愈出院14例，治愈率为70%。结论：对于SAP应采用综合治疗措施。
急性胰腺炎（AP）是常见急腹症之一，其基本病变是由各种病因导致胰酶激活自身消化组织引起的化学炎症，分为轻症和重症胰腺炎。重症胰腺炎（SAP）起病急，病情凶险，进展快，易发生并发症，死亡率高。我院采用治疗措施取得较好的疗效，现将我院2004～2008年收治的20例SAP患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男16例，女4例，年龄28～66岁，平均50.6岁，均有急性胰腺炎的临床症状和体征，化验检查血、尿淀粉酶升高，B超和CT检查及部分手术确诊，全部符合中华医学会外科学会胰腺病学组1999年重症胰腺炎的诊断标准[1]。
1.2 治疗方法
17例行非手术治疗，入院后行禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌，给予施他宁或奥曲肽，抗感染选用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗生素。维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持治疗，部分病例行抗休克及处理消化道出血、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭和保护主要器官功能。手术治疗3例，内镜下行胰腺坏死组织切除和胰液引流1例，2例行胆道探查和引流。
2 结果
本组死亡5例，非手术治疗17例，手术治疗2例，放弃治疗1例，治愈出院14例，治愈率为70%。非手术治疗17例中合并休克3例，ARDS 3例，急性肾功能衰竭2例，消化道出血4例。胰腺假性囊肿3例，手术治疗合并休克1例，急性肾功能衰竭1例，ARDS 1例。
3 讨论
3.1 对SAP的认识过程
SAP是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的疾病，其发病急，病情凶险，过去对其发病机制缺乏认识，认为重症胰腺炎仅为胰腺自身消化的局部病变，早期采取手术治疗可以阻止病变的发展，但并发症的发生率和死亡率均较高，结果不另人满意。近年来学者们逐渐认识到急性重症胰腺炎早期是各种病因引起胰腺内多种酶原炎症反应综合征，导致多器官功能障碍[2]，SAP发病早期由于存在全身中毒症状，内环境紊乱，临床表现有休克和器官功能损害，此时手术不但不能阻止病情的发展，反而由于手术创伤和应激反应而加重局部和全身炎症反应，同时手术又诱发继发性感染，导致肺、心、肾器官的功能衰竭。许多学者都报道早期手术易并发感染，并明显增加病死率[3]。基于对SAP的临床治疗实践，其综合治疗逐渐被广泛应用于临床。
3.2 急性SAP的综合治疗
SAP的最佳治疗方案是一个长期讨论的问题，目前我国常用的治疗方案包括手术治疗和非手术治疗。笔者体会到，对于SAP早期应首选非手术治疗，但对于胆源性胰腺炎患者伴胆道梗阻，非胆源性胰腺炎患者胰腺合并感染后，经积极保守治疗不能改善脏器功能、腹腔积液增多时，可行外科手术治疗。
3.3 急性SAP非手术治疗的主要措施
近年研究表明，不仅胰酶的自身消化参与了SAP的发病，且微循环障碍和炎症介质的释放也参与了SAP的发病，而且后者是造成SAP内环境紊乱和器官功能衰竭的主要因素。因此，纠正内环境紊乱和器官功能损害是非手术治疗的关键[4-6]。非手术治疗的具体措施有：①抑制胰液的分泌。常规禁食及胃肠减压，给予生长抑素和生长激素，生长抑素可直接抑制胰液分泌，抑制炎症反应，常用的药物有施他宁或奥曲肽；生长激素具有促进蛋白合成、多水平阻断炎性介质释放、维护肠黏膜屏障功能完整性、改善营养代谢的作用[7]。应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，通过抑制胃酸分泌和间接抑制胰液分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。②抑制胰酶活性及抗生素的应用。抑制胰酶活性的常用药物有乌司他汀、加贝脂。乌司他汀是胰蛋白酶抑制剂，国内报道乌司他汀治疗SAP疗效优于加贝脂，与奥曲肽相仿，但是价钱便宜[8]。感染与胰腺坏死范围及胰腺炎症严重程度有关[9]，胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。SAP可选用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗生素，部分患者需要三联抗生素治疗。真菌感染时应用抗真菌药。③抗休克和镇痛治疗。大量补充液体，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，必要时使用血管活性药物，维持血液循环和内环境稳定。应用新鲜血浆及白蛋白以提高血浆胶体渗透压，维持有效血液循环。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。④营养支持治疗。营养支持治疗对SAP的转归具有十分重要的意义[10]，SAP患者常先给予肠外营养，待病情趋向于稳定，则考虑实施肠内营养，国内学者报道由内镜引导放置鼻空肠营养管进行早期营养治疗是安全、有效的治疗方法，与肠外营养治疗相比，肠内营养治疗能降低SAP患者感染的发生率，减轻患者的经济负担，操作简单、方便[11]。⑤并发症的处理。ARDS是SAP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲强龙。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，必要时透析。并发假性囊肿必要时手术治疗。⑥腹腔灌洗和中医中药治疗。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞、清除内毒素达到治疗的目的。SAP腹腔内积液的传统治疗方法为手术清除如引流，创伤大，感染机会多，目前国内试用在腹腔镜下做腹腔灌洗，并获得成功[12]。
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