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临床带教实践中的医学人文教育探析

【关键词】  人文教育 临床带教

　　近年来，关于医学生的人文教育可谓是医学教育中的热门话题。倡导医学人文价值的回归和重构［1］、注重医学生德性与智性的倚联［2］，是当前医学及医学教育界的共识。在这股医学人文价值“回归潮”的大讨论中，有关医学的人文属性、人文素质的重要性及其在改善和提高当前医疗行业的整体水平中的作用等问题都在讨论中愈辩愈明。医学由于其天然具有的科学和人文的双重属性，要求医务工作者兼具仁者的“爱心”和智者的“慧心”，人文素质是不可缺的一方面，医务人员人文素质的提高有利于构筑健康的医疗环境及和谐的医患关系。而临床见习、实习阶段是医学生从理论走向实践的交界点,是医学生成才的重要环节，这一阶段的人文教育具有独特的优势。学海网(www.xuehai.net)在临床实践中，学生接触到的是一个真实的社会，带教老师良好的人文修养作用可以通过医疗行为、医患关系等具体地体现出来，让学生得以直观地感知和学习。因此，抓好这一阶段的人文教育有重要的意义。笔者结合实践体会就如何将人文教育融于临床见习、实习的实践中，谈几点看法。

　　1  教书育人，教者必须首先提高人文素质
   
　　医学的本质属性及医学和社会的进步要求医务人员掌握多方面的人文知识。医学即人学，自诞生以来，人文属性就是医学的本质属性之一［1］。进入21世纪，伴随着医学、生物学、生命科学的飞速发展，以及自然科学和社会科学进一步地交叉渗透，医学教育要求一名医生在综合性卫生系统中要具有从事实践所必需的能力,包括处理信息、管理卫生资源、群体工作以及综合临床评估等能力,要加强学会认识、学会做事、学会生存和学会共处的教育,以德育实践作为人文教育的实体,增加“大伦理学”教育,使医生适应社会的变革［3］。可见，在当前的形势下，社会对于医生的要求进一步凸显了人文素质，不掌握包括心理学、社会学、伦理学等诸多方面的人文科学的知识难以满足社会的需求。因此，作为临床和教学一线的医务工作者，必须扩充相应的人文科学知识，这样，不仅对自身医疗水平的提高起积极的促进作用，还能更好地做到为人师表，给学生树立良好的榜样。
   
　　人文科学的涵盖面非常广，医务工作者关于人文知识的扩充和人文素质的提高将是一个永无止境的过程，需要终身的学习和努力。而人文素质中所涉及的“医学观”问题，对医务人员的工作起指导性作用，值得尽早地重视与思考。我国历代医家都强调“天人合一”的整体观、“人命至重，以贵千金”的人本观和“医乃仁术”、“大医精诚”的道德观［1］，这是我国医学的优良传统。近代以来，医学在理性主义、科学主义的影响下快速进步，诊疗技术越来越精确，为人类健康提供了强有力的保证。然而, 不能不看到，在科学技术的发展给医学带来长足的进步的同时，一些地方由于缺乏正确医学观的指导，开始出现医学脱离人文的情况,在现代医学技术迅速发展的背景下逐渐兴起了技术至上主义,在商品经济浪潮冲击下出现了医患关系的严重物化现象,造成了现代医学发展的异化。在这种单纯的“生物-医学”模式中，医生往往把病人看作是“患病的生物体”而非完整的人，生命整体被肢解为脏器、组织、分泌物、数据、标本和基因，医者的理性思维和人文情感、患者的情感和尊严都失去了自己的空间［4］。为避免类似的弊端，人们提出了“生物-心理-社会”医学模式，强调要立体化、网络化、多角度地审视健康和疾病问题。近年来，随着医学及其他科学的迅猛发展和交叉融合，一些交叉学科随之兴起，其中包括生命伦理学。生命伦理学是对“生命科学和卫生保健领域中人类行为的系统研究,用道德价值和原则检验此范围内人的行为”，它提出了“生命化医学”。生命化医学主要有以下特点：（1）敬畏生命。（2）尊重患者的主体性。（3）充满人文关爱。（4）追寻人生的意义［5］。生命化医学要求在新的治疗关系中,医生的注意力要集中到患病人的体验上,而不是仅仅集中到疾病的过程本身。要从全人医学的角度来看人的三维生命，敬畏、维护自然生命,崇尚精神生命,全面理解社会生命。这是在生物-心理-社会模式全面系统地审视健康和疾病问题的影响下，进一步集中从生命伦理学的角度提出的新理念，反映了时代的进步和要求。在当今“以人为本”、“和谐社会”的理念日渐深入人心的时代背景下，倡导生命化医学，对目前提高医务人员素质、和谐医患关系具有促进作用。
   
　　不管是我国古代的“整体观”、“人本观”、“道德观”，还是“生物-心理-社会”医学模式，以及近年来提出的“生命化医学”，都强调了医务工作者要有仁者的爱心、智者的慧眼对患者提供真正的人道主义救助和关怀，反映了社会对医者一脉相承的要求。医务工作者若能顺应社会的要求，树立积极的医学观，对自身的修养和诊疗水平的提高将大有裨益。这也是启发和引导学生时不容忽视的方面。

　　2  言传身教将人文素质内化于日常医疗和教学工作中   

　　课堂教学“说得多做得少”，而临床见习、实习的教学则是“说得少做得多”，不同的教学阶段有不同的特点，也决定了各自需用不同的语言。见习、实习的教学手段主要在于实际的诊疗行动，不管是医学科学知识的传授还是人文知识的熏陶，这种方式都易于收到较好的效果。那么，教师如何将自身的人文素养不通过宣讲而是实实在在地“做”出来呢？笔者认为，以下几个看似平常的环节，往往是深切的人文关怀的具体体现，也是对学生进行人文教育的基本环节。

　　2．1  问诊查体亲切细致，提高沟通能力  问诊查体是医疗工作当中的基本环节，沟通能力是医生基本人文素质的表现之一。常言道“良言一句三冬暖”，在医疗行业尤其如此。患者在身体不适的时候到医院来，不仅仅想缓解身体上的病痛，还希望在心理上能得到医生的宽慰。而医生由于诊疗工作的特殊性，与病人之间的距离常常属于心理学上1米内的“亲密距离”，医生亲切的言行安抚作用不可小视，运用得当很容易建立有效的医患沟通。要言语亲切、行为体贴、起到有效的沟通，一定的技巧是需要的，不过更重要的还是要培养仁爱之心，从患者的角度出发，实际体察患者的心理。带教教员通过平时工作中的反复实践不断提高，给学生提供良好的示范，再通过以下几方面启发他们掌握一些技巧，将对学生提高沟通能力提供帮助。（1）耐心。若能真切地体恤患者的心理，做到耐心并不困难。医生询问病史简单粗糙、只看检查结果而不听患者陈述、查体简单，或者不理会患者的疑惑、解释不耐烦等等，会使患者感到被怠慢、被轻视，得不到相应的尊重，即便医生的诊断和治疗是有效的，医患之间的关系也未必和谐。如果因为不够耐心而未能了解患病的重要细节，则还有可能影响了疾病的诊治。因此带教教员在做好自身工作的同时，宜向学生强调耐心细致问诊查体的重要性，最好能结合一些临床上正面或负面的实例来说明，这样带教教员的在自身做好表率的前提下，更易让学生学习和接受这些做医生的基本素质。（2）体贴。查体前先将双手洗净、搓暖、为病人拉好门帘以保证查体时一定的私密性、查体完毕亲自为病人盖好被子......这些看起来很琐碎、没有人学不会的细节，恰恰是医生对患者真诚体贴的表现，是医患关系的润滑剂。带教教员在实际工作中言传身教，或者作为一些程序性的规范要求学生做好，久而久之，易于使学生养成细心体贴的习惯。（3）不嫌弃需要特殊关爱的病人。遇到一般的患者医生要做到耐心体贴还是比较容易的，但临床中常常会遇到一些由于身体原因而“脏”或“臭”的病人，这对于医生而言则是个考验。例如气性坏疽病人由于感染而产生恶臭，可能使整个病房都气味难闻，这时要教导学生除了必要的防护之外，应该一视同仁，给予耐心细致的诊治。又如面对大面积烧伤的病人，病人因烧伤而严重扭曲的面容和形体可能会让学生一时难以适应。这时教员应做好学生的心理工作，鼓励他们用平常心面对，用平和的心态查体问诊，体现对病人的尊重。还有遇到一些因病而大小便失禁的病人，在查体过程中难免会有一些意外发生，遇到这些突发事件时教员若能镇定果断、不因病人大小便污染而流露不满或嫌恶，这时所流露的人格魅力及人性关爱必将赢得学生和病人及家属的尊重。

　　2．2  换位思考，切实为患者分忧解难（1）尊重和维护病人的隐私。要尊重和维护病人的隐私，这可以说是每个医生的共识。但在实际的诊疗工作中，“想维护”和“真维护”之间不一定的划等号的，需要医生心里真正为病人着想，才能较好地应对各种情况，维护好病人的隐私。例如正和癌症病人的家属讨论病人的病情和治疗方案时，可能会有其他人过来“凑热闹”，这时医生应当果断或巧妙地制止，以免医生和家属共同维护的秘密泄露出去，给病人造成思想的负担，不利于治疗的开展。在医学生临床经验不足的时候，带教教员可以传授相关的经验，这也是将人文教育落到实处的重要内容之一。（2）选择合理的治疗方案。随着医学的发展，目前可以选择的诊疗方案越来越多。如何进行选择，医生一是要考虑病情的需要，二还要考虑病人的经济情况，既不能消极对待任疾病发展，也不应过度治疗，增加病人的负担。合理诊疗方案的选择过程不仅是医生医术的体现，同时也是责任心的体现。教员在带教过程中可以通过详细地分析和确定诊疗方案，引导学生以高度的责任感为病人选择合理的方案。（3）人前人“后”同样做好。诊疗工作很多都是在医患之间进行的，医生的表现患者一目了然，当然有的时候也有“视而不见”的时候，这种情况下有时候更需要医生发扬人道主义精神，以高度的责任感面对。例如在进行手术的时候，病人处于麻醉状态，家属也不在手术室，医生术中的很多操作术后是不可见的，细致一些、粗糙一些短期也不见得会有太多分别。然而，正是这些看似细微的差别，有可能会在以后的生活中给患者带来不一样的影响。例如，造瘘手术时考虑周全，瘘口位置合适，可能就可以减少患者日后生活的不便；腹腔手术做得细致，可能就可以有效减少术后粘连的概率。如此等等，需要医生在平常的工作中心里真正为患者着想，才能切实地做好这些看似细微的每一步。作为教员，这方面的讲解和传授也会帮助学生在日常工作中培养“以人为本”的思想，把病人当作完整的生命体来看待、关怀，不仅要治好当前的病，还要切实为患者将来的生活考虑，不断提高自身素质，接近“生命化医学”所提倡的理想境界。

　　3  教学相长：激发学生学习和进步的热情
   
　　虽然医学在当代得到了长足的发展，但医疗现状和人们日益增长的需求之间的矛盾将是长期的。这既是医学得以不断进步的内在原因，也决定了医务人员业务的学习和修养的提高将是一个永无止境的过程。当前，还有不少疾病不能医治，不少药物过于昂贵，不少诊断技术不够精确，不少医患纠纷没有很好的解决方案。这些不足的存在需要医疗临床和科研人员不断反思、研究、突破。在带教过程中，教员可以针对临床工作中遇到的实例，引导学生一起进行反思、探讨，不仅要帮助他们直面当前的医疗现状，更应该激发他们的责任感和进取心，树立以解除患者疾苦为己任的职业理想，从而产生持久自觉学习科学知识和人文知识的动力。这样，在教学中“授人以渔”—教学的目标不停留在知识的传授上，而是指向学习兴趣的引导上，才是真正完成了教师“教书”以“育人”的使命。

【参考文献】
  　　［１］ 王忠彦，安 娜. 医学人文精神的回归与重建［J］. 中国医学伦理学，2008, 21 (4): 145～146.

　　［2］ 徐屏风. 医科学生德性与智性的倚联［J］. 医学与哲学（人文社会医学版），2008, 29 (5): 67～68.

　　［3］ 张延龄. 浅谈21世纪外科教学方向及其评估［J］. 中国实用外科杂志，2000，20（1）：41～42.

　　［4］ 苏 铭，黎乐群. 加强生命教育，培养合格外科人才［J］. 广西医科大学学报，2007，24：37～38.

　　［5］ 佟晓露,袁江峰. 生命伦理学在医学教育中的地位和作用［J］.中国医学伦理学,2006 ,19 (1) :30～32