浅谈新医改
浅谈新医改
引言：
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击非典取得重大胜利以来，各级政府投入加大，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。
从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作任务繁重。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。
深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。因此，对深化医药卫生体制改革，既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。
2009年1月21日，国务院通过新的医改方案，预计今后3年国家将投入8500亿，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。终于，新医改的具体方案出台，30年的医药体制改革在扩大内需的背景下终于有了新突破，从药品制度到医院改革，从药品零售到市场监管，从政府到人民，医药改革是一大难点，也是一大重点，能否真真正正的解决人民看病难、看病贵的难题、解决药品生产安全隐患、解决市场运行的矛盾，国家的政策调整、市场机制改革，我们期待着这次新的医疗体制改革能真正给百姓带来福音。推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。
一、政策背景解读
1.政策发展进程
1980年 《关于加强医院经济管理试点工作的通知》出台
1990年 医改大争论
2000年 确定实行医药分业等几项原则
2005年 卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”
2006年 医改基调已定；年底出台新方案
2008年 《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》公布
2009年1月 审议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》
2.资金扶持状况
3．《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》解读：
《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》原文核心内容：
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。
3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。
2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。
3年内将基本药物全部纳入医保药品报销目录
从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。
3年内各级政府预计投入8500亿元。
《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》新医改方案要点：
【五项改革】
从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革：
一 、加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇医保及新农合医疗参保率提高到90%以上。
二 、初步建立国家基本药物制度。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。
三、健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。
四 、促进基本公共卫生服务逐步均等化。从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。
五、 推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。加快形成多元化办医格局。
【基本药物】数百种基本药物将强制首选
在前日召开的全国药品集中采购工作会议上，卫生部党组书记高强介绍，中央政府正在统一制定并将于今年发布国家基本药物目录，包含了防治多种疾病必需的数百种药物，这些药物经大量的临床研究证明安全有效，且价格合理，使用方便，同时有一部分是简便验廉的中药。
在基本药物目录公布同时，国家将制定每种基本药物的零售指导价，同时要求各省级人民政府建立基本药物的生产供应保障体系，确定本地区的统一采购价格，对基本药物实行招标采购、统一配送，以减少中间环节，保障群众用上价格合理的基本药物。
此外，各省级政府须规范基本药物的临床使用，城乡基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
【医院改革】公立医院将回归公益或改制
1月8日召开的全国卫生工作会议上，卫生部长陈竺详细阐述公立医院试点改革方案。
陈竺表示，未来三年，将选择若干城市试点，按照区域规划合理确定公立医院数量，对保留下来的公立医院进行成本核算，取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将该费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行。
为了确保公立医院的公益性，卫生部还决定严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。陈竺介绍，政府增加对公立医院的投入，将主要用于公立医院基本建设和大型医用设备购置、离退休人员费用和政策性补贴等，对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边和惠民服务经费。
对于在医疗卫生区域规划外的现有部分公立医院，卫生部亦明确，可有计划、按步骤地进行优化重组，包括迁建、整合、转型、改制。
【社区服务】持健康档案可享基本卫生服务
目前，正在北京等一些城市推广的居民健康档案，是确保每一位中国居民，在居住所在地，按照自己的身体状况适时享受防病、保健、疫苗接种等多种基本公共卫生服务的信息基础。
针对中国居民的流动性不断加强，在全国建立格式、内容相对统一的信息化居民健康档案，将能够确保居民的健康信息，跟人流动，在异地工作居住时，依然能够享受到由政府提供的基本公共卫生服务。
卫生部部长陈竺日前表示，国家的基本公共卫生服务项目，将包括疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等内容，由城市的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村级卫生室(所)向辖区内所有居民均等提供。国家还将加强对边远、贫困和流动人口等特殊人群的卫生经费投入和服务，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。
4.未来几年政府投入支持状况
政府支出
（亿元） 基本假设 支付方向 受惠领域（重点子行业）
城镇居民
医疗保险 360 政府补助标准120元，考虑部分经济发达地区
地方政府补助额较高，按人均150元计算 医疗保险 药品、医疗
器械
新农合医
疗保险 972 政府补助标准120元 医疗保险 药品、医疗
器械
对医院的财政补贴 900 估计未来三年整体医疗机构平均你收入7500
亿元，财政补助比例12% 医院运行费用
其他 601
基础医疗体系建设 社区卫生中心、农村医疗机构、县级医院 基层医疗机构 医疗器械、基础药品
公共卫生服务体系 疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫
生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育。 疫苗和防疫
药品
推动中医药发展 加强中医临床研究基地和中医院建设 基层医疗机构 中医药
药品供应保障体系 规范生产流通秩序、完善药品价格形成机制 政府监管部门 商业流通
药品监管行政费用 加强监管 政府监管部门
二、政策看点解读
1.加快推进基本医疗保障制度建设：解决“看病贵”问题
未来3年，国家将使城镇职工医保、城镇居民（主要指城镇非就业人群）医保和新农合三大公立医疗保险的参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。两项医保的最高报销水平（即“封顶线”）已经锁定，为人均收入的6倍。加大对尚未纳入医保人群的关注，如国家将增加投入重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员（包括农民工）的医保问题；大学生也被纳入医保。从我们的生活中不难感觉到，许许多多的大学毕业生、很多没能够有合适的企业工作，还有许许多多的打工农民朋友们，因为没有良好的机会、（很多中小型企业因为资金的投入而没能够对员工参保做相应的补贴和保障），很多个体也没有足够的资金投入到医保，就算入保，也似乎找不到合适的渠道方式，他们大多是生活流动性主流，没有稳定的基础性保障而失去了投入医保的队列中。从这一点来看，国家需更多的关注尚未纳入医保的弱势人群，有了医保，还担心看病贵的问题吗？
2.初步建立国家基本药物制度：治药价虚高“顽疾”
建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。基本药物的“定点生产”改为“实行公开招标采购”；“统一制定零售价”修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，即国家不再制定统一的基本药物零售价格；在基本药物使用上，由“全部使用”改为“全部配备和使用”，尊重医生和患者的用药选择权。“全部配用和使用”和“实行公开招标采购”，不仅形成了高品质、高质量的市场竞争模式，也使行业的集中度会有所提升，形成一种类似于现代农业发展的模式，大机器化，大农场主的生产。使产品、市场在量、质上有了保证，使市场价格在竞争调节中有效的发展。有效的遏制和减少医药安全事故的再现。
3.健全基层医疗卫生服务体系：解决结构性看病难的问题
重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。国家3年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有一所县级医疗机构基本达到标准化水平，完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。与过去医疗改革不同，新医改重点是将“医疗人才建设”纳入其中。通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层；通过大力发展“县级医院”，建立“县医院为龙头，农村医务室为网底、乡镇卫生院为节点”的体系，通过在基层医院加强硬件投入、人才输入，切实缓解农村看病难。相信身为农村的我们都有深刻的体会，平常的感冒，村里的医生开的一点小药，一两天，两三天就会好了，但是，如果碰到大病呢，急病呢？很多情况下都会出现这样的情况，患病者从小县城的医院接诊了一段时间，病情没有好转，医生根据医院的设施设备和医术，发现已难继续确诊了，就建议患者转院到大中城市更好的医院检查就诊，农民看个病还需辛辛苦苦跑到大城市，庞大的医药费用或许已经够承受的了，转院的交通费、基本生活保障费、大医院的服务、费用，更会加大他们的负担，我们不禁就需要思考了，解决全国结构性看病难是一项伟大的工程，需逐步完善提高。
4.促进基本公共卫生服务逐步均等化：保社会公平
健全城乡公共卫生服务体系，逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，提高经费标准。充分发挥中医药作用。从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。组织实施国家重大公共卫生专项，有效预防控制重大疾病；落实城乡公共卫生机构经费保障机制。专业公共卫生机构的人员经费、发展建设、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。
5.推进公立医院改革：破解“以药养医”
公立医院改革今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。逐步取消以药补医机制，探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径；政事分开、管办分开；鼓励民营资本创办非营利医院。医院的医药，我们相信它也不相信，从患者的心里上来看，是主治医生开的药，肯定效用会很明显，但是，药价呢？很多情况下，我们在接受医生开的药品时，都会犹豫，要还是不要，怎么这么贵呢？到小药店买，又担心药效不好，这样的情况相信已经让很多患者费心过，国家破解以药养医，会从很大程度上改善这一局面。
三、政策市场解读
1.重理医和药定价旧制 破解“以药养医”
药品价格仍实行中央和省两级管理的体制，即药品价格仍在政府“管控”之下；政府制定药品价格以社会平均成本为基础，同时综合考虑供求、创新、合理利润等其他相关因素；政府制定药品价格实行统一定价与区别定价相结合的制度，即可针对符合资格的特定企业进行区别定价，与现行价格机制相比，此次改革从原则上看没有太大变化。但某些细节操作政策会出现较为明显的调整，包括政府药品定价范围、“放开”部分药品定价权，药品加成政策由顺价加价改为等额加价或差别加价等。另外，医疗服务价格体现了三点思路，即适当提高医疗技术服务价格、医疗服务分级定价、医用耗材限价。公立医院改革实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制。这一思路，被解读为切断医院运行与药品销售的利益联系、降低药品价格的有效措施。调查显示，零售药店的药品价格普遍比医院低20%-30%。坚持公益性，调动积极性，充分发挥了社会零售药店在药品供应保障体系中的重要作用，引入市场竞争机制。
2.完善医疗保障 实施基本药物定价 切实解决看病贵
医保是医疗费用的“埋单”者，也是医改的推动者。破解“看病贵”问题的关键，一方面是把药价降低，另一方面需要把报销水平提上来，让大家觉得看病相对不贵。扩大医保覆盖面是医保改革的首要任务。
基本药物定价是非常复杂的工程，总体而言，政府相关部门对基本药物价格的控制不会有太大松动。由于药品名目繁多，价格和毛利率差异非常大，在对药品价格控制的过程中，要考虑到企业的合理利润空间。问题主要集中在定价、生产、使用等方面。基本药物制度，是一整套政策体系，包括目录制定、生产、定价、流通、使用、报销等环节。“基本药物实行公开招标采购”，更多体现了市场竞争的原则。
3.完善城乡医疗基础设施建设，由市场和社会调节其发展
看病难，难在“两头”：偏远农村地区和大城市、大医院，其根源在于医疗资源分布不均衡。有限的医疗资源过度集中在大城市和大医院，导致公众不论大病小病都到大医院找名医看，大医院拥挤不堪，城市基层医院和社区医疗单位则少人问津。坚持公益性，实现公共卫生服务均等化既是医改惠民的起点，又是人人享有基本医疗卫生服务的终点。城乡居民人均公共卫生服务经费不低于15元的提法是一种进步，公共卫生投入不再是以单个项目，也不再是为了应对突发公共卫生事件或某种公共疾病而设立。公共卫生长效机制建设迈出了重要一步。将市场和社会能够完成的事情尽量全部交给市场和社会办。
四、政策民心解读
中华文明是“上医治国，中医治人，下医治病。”千千万万的政策、制度，千千万万的热点、亮点，最终目的只有一个，惠及广大人民群众，此次医疗体制改革，在某种程度上，我们看到了它方方面面的利民、利企、利国。
要解决看病难与贵，需要在资源上平衡，加大投入，增加农村医疗基础设施建设，还要帮助培养高水平医学人才，大城市专家、医学院大学生要开展下乡、巡回医疗活动，为老边少送医送药。指导、培育地方医生和骨干。开展全民健身运动，全民体检普查，早预防、早诊断、早治疗。这样医疗费用才不会成为人民的负担，逐步推进医疗保障制度。
医改千万不要再成为医院创收的借口，进个医院没有几千块钱住院成为不可能的，可国家还为医院花了那么多钱，人民还得不到实惠？乱检查、乱开药，为了医院的收入，人民付出了很多。
新医改体现了我国医疗卫生体制改革的一个价值取向，那就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性，实现城乡社会公平一体化。在市场和调控间找到最佳平衡点，惠及民心，解决难题。
五．政策目的
推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。
推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。要处理好公平与效率的关系，在改革初期首先着力解决公平问题，保障广大群众看病就医的基本需求，并随着经济社会发展逐步提高保障水平。逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。
推进五项重点改革，旨在增强改革的可操作性，突出重点，带动医药卫生体制全面改革。建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。五项重点改革涉及医疗保障制度建设、药品供应保障、医药价格形成机制、基层医疗卫生机构建设、公立医疗机构改革、医疗卫生投入机制、医务人员队伍建设、医药卫生管理体制等关键环节和重要领域。抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。
