条件性情绪反应干预法对1例大学生焦虑症的临床干预
【摘要】 探讨广泛性焦虑障碍的发病心理机制，以及条件性情绪反应干预法对广泛性焦虑障碍干预的有效性。运用条件性情绪反应干预法对患广泛性焦虑障碍的被试给予实验干预。同时用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表SCL-90结合被试的自我报告，对实验过程中各项指标的变化进行评估。结果表明干预被试的焦虑水平降低，各项指标稳定，社会适应性增强。实验结果支持了广泛性焦虑障碍形成的心理机制是某种消极的条件性情绪反应循环放大的结果的假设。运用条件性情绪反应干预法可对广泛性焦虑障碍进行有效干预，降低广泛性焦虑水平，长期训练有彻底治愈的可能。
【关键词】 大学生 广泛性焦虑障碍 条件性情绪反应干预法
1 问题的提出
广泛性焦虑障碍是广泛而持续的焦虑，指过度的,几乎每日发生的,持续超过6个月的对某些活动或事件的焦虑和担心[1]。在DSM-Ⅲ中，首次为广泛性焦虑障碍制定了诊断标准，把广泛性焦虑障碍作为一个独立的实体与其它焦虑障碍区分开来[2]。CCMD-3中把广泛性焦虑障碍归属为焦虑症的一个子类，与惊恐障碍并行。在《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版，CCMD—3）[3]中对焦虑定义是：焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种。广泛性焦虑障碍其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。
大量研究表明，随着社会节奏的加快，其发病率正呈现逐渐上升的趋势。国内外学者都正在深入研究其发病的原因以及更加有效的治疗方法及途径。目前对于广泛性焦虑障碍治疗通常采用药物治疗和心理治疗两种方法。前者虽有一定的疗效，但长期服用药物所带来的副作用以及高昂的花费使其广泛应用的可能性变小。心理治疗干预虽被越来越多的人们所认同，但大都治疗干预周期较长并很难让患者自我撑握其方法，因而受到一些质疑。能否有一种高效、实用的心理咨询技术来突破传统咨询观的束缚就显得十分重要。同时，我们也需要对这种新的技术治疗干预效果做出科学的验证。
2 研究方法
2.1被试
2.1.1基本情况
小晗，男，24岁，大连工业大学大二学生。入大学后英语学习很吃力，尤其在听力方面。上学期英语听力考查课得了50分，是唯一一个在考查课上挂科的人。学习极其没效率，感到很痛苦。总觉得自己学习费劲，记忆力不好，注意力不集中，很想像其他同学一样单纯、轻松、快乐的学习、生活。
2.1.2家庭情况
父亲是转业军人，在他初一以前，父亲在部队很少在家，但从小对他要求非常严厉，要其学习勤奋。母亲也很听父亲的，对他要求也很严格。父亲在家里处于绝对的权力统治地位，说一不二。初一以后，父亲经常亲自督促他学习，认为学习不好，就是不够勤奋。来访者从小便很怕父亲，总感觉学习有压力。
2.1.3症状表现
来访者症状表现: 经常感觉疲劳，浑身乏力，感觉胸闷，呼吸困难，心悸；记忆力不好，注意力很难集中；入睡困难，易早醒，醒后很难再入睡;从高中开始便有焦虑感。现在每天都担心自己学习跟不上，担心听力不好，担心下学期的四级过不去，感觉压力很大；学习异常刻苦，学习效率却极低；强迫自己听听力，从早上五点一直听到晚上十一点，连吃饭时都不摘耳机。耳朵听得嗡嗡响，头痛;心情不好的时候，会想自己经历过的不好的事，越想越焦虑，越痛苦;咨询时经常情绪很激动，前两次咨询每次哭了半个小时左右。
2.1.3成长经历
初一以后，父亲经常亲自督促他学习，认为学习不好，就是不够勤奋。所以一直学习很刻苦努力。上高中以后，他的文科学得很好，因为高考第一年改成大综合，理科学习很吃力，开始感到学习很有压力，父母对其要求更加严格，他开始感觉到很强烈的焦虑感。03年第一次参加高考，高考时很紧张，高考成绩不理想，只能上一个专科学校。他觉得亲戚朋友都很瞧不起他。他对这个专科学校很不满意，决定放弃读书，找了一份送水的工作做了近两年，工作很辛苦。辽宁省高考改为小综合，他在文科方面有一定优势，于是复读再考一次。
复读期间学习非常的努力，担心高考会考不好，每天都是最后一个离开教室。朋友少，也很少花时间与其他同学沟通。发现班里有一个女同学和他一样学习到很晚才离开教室，两个人经常会一起聊天，渐渐很喜欢那个女同学。一天女同学问他年龄，他告诉她他比他们大两三岁。过几天向女同学表白，遭拒绝，内心极度痛苦，认为是女同学觉得他年龄大而拒绝他。后来这个女同学与同班另一个男同学恋爱，而这个男同学年龄比自己小，这更使他认为是自己年龄大的问题。因为失恋无法好好学习，注意力无法集中，学习时常分心，成绩急剧下降。老师和父母知道后批评他，亲戚们甚至觉得他很没出息。
入大学后，上英语课时常因为听不懂老师讲的个别语词而紧张，着急，感觉十分的焦虑痛苦，觉得自己年龄大，学习状态不好，很希望像小同学一样学习、生活。大一下学期英语听力考查课得了50分，是全专业唯一一个在考查课上挂科的人。从此强迫自己听听力，从早上五点开始一直听到晚上十一点，连吃饭时都不摘耳机，时间长达十八个小时。耳朵听得嗡嗡响，头痛。一天在寝室填表，寝室同学看到其年龄，问了他一句。他觉得从此以后寝室同学看他的眼神都不一样了，都在疏远他。
2.1.4心理问题形成机制的假设性分析
2.1.4.1潜意识条件性情绪反射
来访者S已经泛化到生活的方方面面，每天都在不断的循环放大，焦虑值越来越高。
2.1.4.2程序性知识的自动运行
2.1.4.3一系列的错误归因
错误归因一：学习成绩不好是勤奋不够
错误归因二：被女同学拒绝是因为自己年纪大
错误归因三：学习状态不好使因为年纪大导致记忆力不好
2.2 研究工具
2.2.1汉密尔顿焦虑评定量表
该量表由Hamilton于1959年编制，包括14个项目，主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。HAMA能够很好地反映焦虑状态的严重程度。通常认为HAMA总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，没有焦虑症状。
2.2.2 SAS焦虑自评量表
焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)由华裔教授Zung编制（1971）。是一种分析病人主观症状的相当简便的临床工具。此问卷含有20个项目 ，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：没有或很少时间有，有时有，大部分时间有，绝大部分或全部时间都有。20个条目中有l5项是用负性词陈述的，按上述l～4顺序评分。其余5项（第5，9，13，17，19题）是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分，分值越小越好，分界值为50。
2.2.3症状自评量表SCL-90
《症状自评量SCL-90》是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表。SCL90最原始的版本是由Derogaitis,L.R.在他编制的Hopkin’’s症状清单（HSCL 1973）的基础上，于1975年编制而成的。本心理测验共90个自我评定项目。心理测验的九个因子分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。
2.3 研究假设
假设一：广泛性焦虑障碍的发病心理机制是消极的条件性情绪反应循环放大的结果。
假设二：条件性情绪反应干预法对于广泛性焦虑障碍的干预是有效的。
2.4 实验程序
2.4.1认知调整阶段
首先，用知识观解释他的行为（元认知知识），包括陈述性知识与程序性知识；其二，潜意识条件性情绪反射原理在行为干预过程的应用（元认知体验），S-E-R；其三，调整来访者一系列错误归因[4]。
2.4.2放松训练阶段
共进行了9次放松训练。治疗的本身并不直接从解决躯体症状入手，而是先帮他降低焦虑，这样他就可以正常的学习和生活了。首先让他明确一个观念：情绪的性质决定思维的性质，是他的焦虑情绪使他思维感到极度焦虑的事，莫名的担忧，以致学不进。是焦虑使他过于在乎别人对他年龄的看法。
前四次主要是针对他的学习情况，如英语学习方法、听听力、听课分心、自习分心等情况设计程序，使他有好的学习状态。加入大海的风景想象，调动积极愉悦的情绪，每一次巩固前一次的咨询效果。第五、六次主要针对他在乎年龄问题和睡眠问题设计程序。第七、八次加入情感组织者（考上海事大学的海商法专业的硕士），增强学习的自信心和愉悦感。第九次临近期末考试，针对复习和考试设计程序。
2.4.3元认知辅导阶段
教会来访者一些元认知策略，当遇到一些突发事件及问题的时候自己能够紧急处理，知道怎么办。深呼吸，小程序放松，体育锻炼，积极的自我暗示等。
3 结果与分析
3.1干预前后焦虑量表得分比较
3.2 干预前后SCL-90测验结果比较
3.3 取得效果及分析
通过放松练习缓解了他总体的焦虑水平之后，他的躯体症状得到明显的好转。在三次放松训练以后，他觉得自己学习已经不像以前那样觉得累了，心情很好，效率也提高了。六次后睡眠问题也解决了。期末考试前复习状态很好，觉得每天都能学进去很充实，以前要花很长时间记忆的东西现在两三天就可以记下来。听力考试考了65分，顺利通过了。
此外，他学会了放松的方法，在出现一些焦虑情绪的时候可以进行自我调整。在治疗期间，每天都坚持体育锻炼，他每天都注意调整自己的情绪，通过肌肉锻炼，放松练习，听音乐等方法激发自己的积极情绪。在学习中归纳和总结好的学习方法，学会抓住要点。自我逐步建立起自信和成功的积极信念。
4 讨论
4.1广泛性焦虑障碍形成的心理机制探讨
我们在临床上总是面临这种情况：不管这名患者先天神经类型如何，总之都能够从他们的后天人生经历中找到使他们获得高度焦虑情绪的直接原因。其中有的是在某种相对较强的压力或刺激条件下，使焦虑情绪经历一个较长时期的“锻炼提高”的逐渐发展的过程；或者是在相对较短时间内由于超限度地过强刺激激起的很高焦虑，使其有足够的条件获得高度焦虑的能力。这也就是说，即使我们说焦虑症的形成存在先天因素的作用，这种先天因素也绝不是无条件地必然地表现为焦虑症的，也必须是在后天的某一种条件作用下，通过一个学习过程才可能达到焦虑症的焦虑能力水平的。
焦虑症症状的增强循环放大过程的产生有几种情况，例如：
第一种情况，由患者的认知评价情绪产生开始，如当患者面对某一刺激事件产生高度焦虑情绪时（这些刺激事件可能包括亲人分离、亲人病危、重要的人或职位等的丧失；或者某事关重大事件的暴露、事发……等），首先产生高焦虑情绪；然后这一高焦虑情绪推动着当事人出现彻夜失眠、几日不睡等等现象出现；几日不吃不睡的行为反应导致某件决定人生命运的大事受到影响，如升大学考试期间或高考前夕出现吃不下睡不着症状等等，都会导致患者产生更大的担忧和恐惧；这种更大的担忧和恐惧又导致新的症状，例如更加无法进食和睡眠，或者整日焦虑痛苦不堪，不能正常生活和履行职务责任等……这种增强循环放大症状的路线是以破坏了患者的个人的生活结构和命运，导致迅速增强循环放大症状的过程。
第二种情况，先是由某刺激事件激发了患者的高度焦虑情绪，接下来这些情绪产生大量类似生理疾病的症状，于是激活患者以往人生早期经验（如某位亲人患某病死于与此类症状相似的疾病），于是患者害怕自己的症状会导致迅速死亡或无可救药等等，这种对自己症状及其后果评价的担心在瞬间将自己的焦虑情绪推向更高程度；而这种极高程度的症状恰恰又让患者更加感到自己处境危险和不可救药，于是更加增强焦虑体验程度，达到极点。
第三种情况，患者在焦虑症发作期间产生的为焦虑、恐惧情绪所强迫的灾难性思维，也可能将焦虑症状推向极高程度。患者在高度焦虑情绪发作期间，会有一种作为焦虑症症状的思维过程，即高度或极度的焦虑情绪体验状态下，人们的思维总是把本来并不严重的事情看得极其严重，因而在焦虑症状的推动下，患者会强迫性地产生一系列的害怕、担忧、焦虑的思想内容。这思维内容让其他人看来是不可能的事情，但是焦虑症患自己看来是极其可能的，是非常现实的，甚至就会发生的。这种思维内容一般被称作焦虑症患者的灾难性思想。
4.2 影响干预效果因素的探讨
在对来访者进行临床干预的过程中，发现一些其它因素也在一定程度上影响着干预效果，如：对于来访者的某些躯体症状，从降低来访者总体的焦虑水平入手，可以达到不治自愈的效果；建立良好的咨访关系是保证咨询效果的前提，来访者全力配合会使咨询事半功倍；咨询师的专业水平在很大程度上决定了咨访关系；来访者在咨询结束后自主应用元认知技术监控自己，效果才会巩固、长久[5]。
5 结论
5.1本研究运用条件性情绪反应原理对广泛性焦虑障碍的发病心理机制的解释是合理的。
5.2 条件性情绪反应干预法对于广泛性焦虑障碍的干预是有效的， 四次基本可消除躯体症状，降低焦虑水平，长期训练有彻底治愈的可能。
参 考 文 献
[1] 钱铭怡.变态心理学[M].北京:北京大学出版社，2006.200-201.
[2] Milrod B,leon AC,Shear MK. Can interpersonal loss precipitate panic disorder？ Am J Psychiatry 2004, 161(4):758-759.
[3] 郑永梅，吕锋.惊恐障碍病人的生活质量及治疗[J].山东精神医学，2002,15(2):119.
[4]金洪源.学习行为障碍的诊断与辅导[M].上海:上海教育出版社，2005.145-146.
[5]金洪源.学校心理健康教育战略新一代技术开发[M].长春:吉林大学出版社，2005.96-97.
本文是辽宁省教育厅人文社会科学研究项目（2008062）
