药师在一例感染性发热患者会诊过程中形成的诊疗思维实践体会
1.病例介绍
患者王女士,46岁,主因“反复发热、咳嗽、咳痰10余日,再发加重伴腹泻2天”于2012.12.08入院,初步诊断“肺部感染、发热原因待查、卵巢囊肿术后”,入院后医生给予肥达外斐、血培养、CPR、抗核抗体、免疫等相关实验室检查及胸片、腹部B超等辅助检查,结果提示暂时排外伤寒、肺部感染等可能感染问题。患者入院后持续发热,体温波动于于37、38.6℃,期间体温最高一次39℃,血沉持续升高。入院后医师已给予头抱呱酮他哩巴坦联合左氧氟沙星治疗。医师于患者12月H日(入院第三日)以发热原因待查申请临床药师会诊协助诊治。
2.药师介入过程及分析
药师介入后查看患者(患者主诉咳痰不显)及相关病例资料,暂时不考虑医师初步诊断肺部感染问题,并从以下几方面考虑诊断问题:①结合患者近期合并腹泻问题及本地区流行病学资料考虑沙门氏菌感染,因此建议医师再次复查肥达外斐;②考虑妇科感染,结合患者中年女性,卵巢囊肿术后,妇产科会诊存在妇科感染;③结核感染,发热、咳痰病史,虽然发病时间短,血沉持续升高,但仍需考虑结核杆菌感染问题,该病发展隐匿,患者发病时间短,故仍需排查结核杆菌相关检查,建议复查PDP、痰查抗酸杆菌;④肿瘤,患者中年女性,血沉持续升高,排除其他感染外,发热患者还必须考虑血液系统等相关肿瘤疾病,因此建议性肿瘤标记物检查。最后形成药师会诊意见:①感染/发热原因待查,目前暂不考虑肺部感染,建议行“结核抗体、PDP、肿瘤标记物、降钙素原、肥达外斐”排除相关疾病并确认感染;②妇产科会诊后考虑存在感染,建议使用莫西沙星,药师建议医师可暂勿需调整用药,目前已使用左氧氟沙星抗感染,同时建议将左氧氟沙星200mg,静滴,2/日调整为400、500mg,静滴,1/日;③待检查回示在请我科会诊。医师同意并接受药师相关建议。
3.结果
12月15日药师对病例进行追踪,12/12肿瘤标记物回示:糖类抗原cA12555.68U/ml(卵巢肿瘤特异型标记物),结核患者年龄、病史初步考虑卵巢癌,发热原因不排外癌性发热,拟将患者转专科行手术治疗。药师查阅学习相关文献学
习到,卵巢癌因发病早期无典型临床表现常易忽略,且诊断为中晚期的卵巢癌患者5年存活率仅为20、30%【`’,肿瘤标记物中血清癌抗原相关糖链抗原主要有血清癌相关糖类抗原125(CA125)、血清癌相关糖类抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)、血清癌相关糖类抗原153(eA153)、血清癌相关糖类抗原242(eA242),有报道【2,血清CA512联合OP及KY一40对卵巢上皮癌的敏感度可提高至92.5cy0,认为联合检测可提高卵巢上皮癌诊断的灵敏度。除CA125外对于卵巢肿瘤检测的相关标记物还包括组织多肤抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)及肿瘤相关的胰蛋白酶抑制物(TAT工)、甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)、神经细胞特异型烯醇化酶(NSE)、抑制素,其中以CA125检测的敏感性最高,且是上皮性卵巢癌的主要检测指标【3’。癌性发热可由于疾病本身引起,也可为肿瘤细胞释放内致热源出现的
免疫反应,病情发展过程中也可合并细菌感染。临床中鉴别癌性发热可使用奈普生使高热减退【4’。
4.小结
临床药师在学习、工作过程中会碰到越来越多的诊断问题,而不仅仅是对药物使用的合理性及药物治疗方案的制定,我们作为医疗团队的一部分也可以发挥自己的专业知识为非感染科室,如为中医科医师提供服务,与医师共同探讨疾病诊断的相关问题,同时在实践过程中积累药师的临床诊疗思维。
参考文献
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