常见海绵窦病变的影像学表现
【摘要】目的：探讨海绵窦的解剖结构和不同海绵窦疾病的影像学表现。方法：回顾性分析63例经临床及病理证实的海绵窦疾病的影像学表现，包括侵袭性垂体瘤19例，鼻咽癌23例，转移瘤5例，神经鞘瘤4例，淋巴瘤4例，脑膜瘤2例，血管瘤6例。结果：57例肿瘤性病变双侧海绵窦受累18例，单侧海绵窦受累39例；6例血管性病变均出现异常血管流空现象。结论：海绵窦疾病有典型特征和症状，涉及到很多围绕或通过海绵窦的关键结构。影像学检查在对海绵窦病变的诊断和治疗中起着关键作用。
【关键词】海绵窦；核磁共振；诊断
海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对复杂结构，在海绵窦内，有很多关键的神经血管结构。受到疾病影响时，会导致海绵窦综合征。海绵窦综合征患者可能表现出眼肌麻痹、眼球突出、球结膜水肿以及霍纳氏综合征。明确对海绵窦影响的因素及范围，对临床确定治疗方案有重大意义。本文对63例海绵窦疾病的影像学表现进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集63例经病理或手术证实的海绵窦病患的资料，男性41例，女性22例，年龄19~77岁，平均47岁；其中，侵袭性垂体瘤19例，神经鞘瘤12例，鼻咽鼻窦肿瘤15例，转移瘤5例，淋巴瘤4例，脑膜瘤2例，血管瘤6例。
1.2 检查方法
GE公司64层螺旋CT扫描。GE公司3.0T MRI扫描，层厚3.0mm，间隔1.0mm。20例行CT扫描，15例行MR扫描，28例行CT及MR检查；21例CT增强扫描，25例MR增强扫描。
2 结果
海绵窦病变基本特征
本组63例病变均显示不同程度的海绵窦增大、变形，其中双侧海绵窦受累18例，单侧海绵窦受累39例。侵袭性垂体瘤19例，CT检查可见鞍内-鞍旁等密度肿块或瘤内合并高密度出血，增强扫描肿瘤明显强化。MRI检查见海绵窦外侧壁与颈内动脉之间信号增高及异常强化及颈内动脉海绵窦段被肿块包绕。MRI呈长T1长T2信号，信号均匀者15例，囊变坏死或伴有瘤内出血信号者4例。双侧海绵窦受累10例，单侧受累9例。7例垂体瘤侵袭破坏鞍底骨质，突入蝶窦（图1）。23例鼻咽癌，CT表现为鼻咽部及鞍旁等密度肿块，破裂孔及卵圆孔扩大及颅底骨质破坏，增强扫描肿瘤中等强化。MRI表现为T1低或等信号，T2低信号。双侧海绵窦受累7例，单侧受累16例。5例穿过卵圆孔侵入海绵窦（图2）。其他肿瘤在CT和MRI上均表现为海绵窦增大、外凸，双侧海绵窦受累3例，单侧受累12例。转移瘤均匀强化，需结合原发病史判断。神经鞘瘤T1加权像低信号，T2加权像一般是高信号。信号强度通常取决于肿瘤的大小，较小的肿瘤表现不明显，较大的肿瘤出现明显信号（图3）。转移瘤CT和MRI表现为海绵窦增大、外凸，肿瘤呈均匀强化（图4）。脑膜瘤CT多呈等密度或稍高密度，少数瘤内有钙化，增强扫描成明显均匀强化；MRI T1示肿瘤呈等信号或稍低信号，T2呈等信号或稍高信号（图5）。颈内动脉海绵窦段动脉瘤CT示管腔通畅部分呈显著、均匀强化；在SE序列上呈流空信号，梯度回波序列呈高信号。双侧海绵窦受累2例，单侧受累4例（图6）。
图1 图2 图3 图4 图5
图1 侵袭性垂体瘤。鞍区稍高密度肿块，向左侧突出压迫海绵窦，蝶鞍扩大，包绕左侧颈内动脉。
图2 鼻咽癌侵犯海绵窦。冠状面增强T1WI示双侧海绵窦强化，鼻咽部肿块明显强化。
图3 神经鞘瘤。轴位增强T1WI示肿块不规则强化。
图4 转移瘤。
图5 海绵窦脑膜瘤。冠状面增强扫描示海绵窦上壁及鞍上肿块，周边部强化明显，可见脑膜尾征。
3 讨论
3.1 海绵窦解剖
海绵窦是一个复杂的、多静脉区域，位于蝶鞍和垂体两侧，蝶窦外侧壁的下方。两侧海绵窦在前床突的前方借海绵间前窦相通，在后床突之后借海绵间后窦相沟通。因而在蝶鞍周围形成了一个完整的环状静脉窦。前方达前床突和眶上裂的内侧部，后方至后床突和颞骨岩部尖端，上内侧抵中床突与后床突的连线。海绵窦的顶部和外侧壁由硬膜封闭。在前、后床突中点的冠状切面上呈近的直角三角形，直角朝外上方，上壁与鞍膈并列并相互移行，内侧壁或内下壁为三角的斜边，紧靠垂体和蝶鞍。海绵窦两侧被硬脑膜窦包围。由于没有横向骨骼的限制，所有的海绵窦疾病都会引起大量扩张，导致横向膨出，2.这在冠状检查中最为明显。
海绵窦综合症的症状与静脉空间中涉及的结构相关，在海绵窦内居中的是颈内动脉与其周围的交感神经丛，如果它受到影响，可能导致霍纳氏综合征。颈内动脉的下侧是外展神经，海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经（图7）。颅神经问题会引起眼肌麻痹或面部感觉丧失。静脉回流可能会导致球结膜水肿和眼球突出。海绵窦具有复杂且无阈的静脉通道，它直接或间接联系头部和颈部几乎所有的重要静脉结构。海绵窦与颅内、外静脉的交通十分广泛。向前经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。向后经岩上窦与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。海绵窦与临近的硬脑膜窦及颅外静脉的广泛交通，在侧支循环方面有重要意义，是在面部感染时可能诱发颅内感染的解剖学基础，也是颈动脉海绵窦瘘时静脉回流的解剖学基础。这种交通解释了面部感染如何会导致海绵窦血栓形成。两侧海绵窦在前床突的前方借海绵间前窦相通，在后床突之后借海绵间后窦相沟通，因而在蝶鞍周围形成了一个完整的环状静脉窦。
图7 海绵窦在冠状海绵体内的结构解剖图
3.2 海绵窦病变影像学表现
影响海绵窦的因素分布很广泛，包括先天性上皮囊肿、获得性感染、炎症性疾病、血管病变和肿瘤。海绵窦区病变以肿瘤性病变较为常见。1.影像通常可以提供诊断，有助于确定是否需要外科手术或血管内介入手术。下面描述对可能会影响海绵窦和其影像表现的特征。
3.2.1 肿瘤
腺瘤
垂体腺瘤可以横向压迫或扩展侵入海绵窦。6-10%的垂体腺瘤通常只单方面侵及到海绵窦。2.3.它们在T1加权像中显示低信号，在T2加权像上显示高信号。一些异质性现象可能出现在T2加权像上，反映出了肿瘤中囊性和坏死的部分。腺瘤信号略微增强，但低于周围正常垂体组织。4.影像对于诊断海绵窦疾病非常重要，因为等临床症状出现会延误诊断，这是由海绵窦内的颅神经的横向位置导致的。海绵窦发病会加大手术的复杂性，并且可能需要其他治疗。颈内动脉是海绵窦内病变的可靠诊断，但这是个滞后的标志。5.
鼻咽癌
鼻咽癌往往先侵犯颅底，然后向上累及海绵窦。沿上颌或下颌神经的神经分布，或也可以破坏枕骨大孔，向后颅窝侵犯。6.鼻咽癌最常见的是横向延伸进入咽旁间隙，然后通过下颌神经进入颅内，通过卵圆孔进入海绵窦。海绵窦是鼻咽癌颅内受侵最常见的部位，TNM分期系统中，海绵窦侵犯均归类于T4。7.这里冠状影像必须排除颅延伸。8.鼻咽癌在核磁上返回一个均匀的信号类似于相邻的粘膜。神经增粗、增强和受影响的颅底孔扩大导致神经扩散。其他的头部和颈部肿瘤、甲状腺、扁桃体和唾液腺为起源的病变也可能影响海绵窦。9.
转移
通过海绵窦血源性远范围传播经常导致发生乳腺癌及其他原发恶性肿瘤，包括肺癌、前列腺癌、肾癌、胃癌。10.这些通常是单方面转移；双向转移的病例也有报道。11.从影像上可以看到，海绵窦侧壁膨胀明显。海绵窦转移很难预知，临床治疗在很大程度上能够缓和转移。
神经鞘瘤
神经鞘瘤有影响感官神经的倾向，如果有海绵窦疾病症状，通常产生于三叉神经，显示出逐渐增强的症状。当穿越狭窄的孔径时出现“哑铃征”或鞍形结构的特点。位于海绵窦后方的神经鞘瘤，可能延伸到后颅窝或侵蚀卵圆孔，这将它们与其他肿瘤区分开来12. 。信号强度通常取决于肿瘤的大小，较小的肿瘤表现不明显，较大的肿瘤出现明显信号。T1加权像呈低信号，T2加权像一般是高信号。
淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤越来越普遍，海绵窦可能与全身性淋巴瘤有关系，或者是鼻腔或咽部的浸润与海绵窦相关联。海绵窦里的原发性中枢神经系统淋巴瘤也有发现。13.影像上看，淋巴瘤扩大了海绵窦但不压缩颈内动脉海绵。淋巴瘤通常是非霍奇金淋巴瘤，T1和T2加权图像信号均匀升高。
脑膜瘤
脑膜瘤在T1加权像呈低信号，逐渐均匀增强，T2加权像呈高信号。这也许显示出了压迫颈内动脉管腔的肿块。14.典型特征还包括邻近的骨质增生，有60%的几率会观察到脑膜尾征。脑膜瘤虽然是可切除的，但比起其他良性肿瘤来更难从海绵窦上切除，因为肿瘤会侵入海绵体颈内动脉的外膜和神经。15.-17.脑膜瘤内可能有由于钙化、囊变、出血而导致的T1、T2信号增高。18.
动脉瘤
海绵窦内动脉瘤可能会导致海绵窦综合征，通过肿块效应或者随后的颈海绵窦瘘破裂造成。其他症状包括头痛、短暂性脑缺血发作、中风和血栓栓塞。这些症状占所有颅内动脉瘤的2-5%，海绵窦是颅内肿大动脉瘤最常见的部位。19.产生自海绵窦段颈内动脉，因此，只存在小蛛网膜下腔出血的一个风险。在CT上，动脉瘤可能看起来类似于脑膜瘤或者腺瘤与海绵窦扩展腺瘤。14.MRI确定流动空隙内的动脉瘤有时附壁血栓或低钙化。18.血栓的信号特征，取决于年龄和随后的血液灌注。
海绵窦是大脑解剖学里的重要器官，很多疾病可能影响海绵窦，包括肿瘤、血管、感染、炎症性病变。了解海绵窦解剖可以解释为什么海绵窦关联这些不同的疾病，为什么会发生相关的独特临床表现、海绵窦综合征以及这些发生的原因。影像与临床病史相结合，更利于病变的诊断。
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