图片病例分析测试在《中医外科学》教学中的应用
【摘要】 目的研究图片病例分析测试在提高学生中医外科学临床思维与技能中的作用。方法在运用《中医外科学》网络课程改革教学方法，围绕培养提高学生的临床思维与技能安排教学的前提下，组织期中图片病例分析测试，以大量临床图片作先导，考察学生灵活运用所学知识于临床的能力并进行问卷调查，以加强对学习全程的监控与督促。结果学生对我校《中医外科学》教学总体评价满意率为68.9%，很满意率为24.6%;只有4.1%的同学认为本次图片分析测试不好，45.9%的同学认为本次测试较好考核了学生的临床思维能力，43.4%的同学认为本次测试较好考核了学生的知识应用能力。结论期中图片病例分析测试可有效考核学生的临床思维与技能，值得推广应用。
【关键词】 中医外科学; 教学改革; 临床思维
《中医外科学》作为中医学本科、中西医临床医学本科的临床专业课，属中医学一级学科下的二级学科，其教学质量的好坏关系着人才的培养质量，直接影响学生将来就业与工作。
纵观国内多年的教学实际，《中医外科学》的教学存在诸多问题，突出表现在培养的学生对《中医外科学》中规定的疾病的诊治能力与水平不高，甚至很差。这一方面与《中医外科学》在多数院校不受重视，被边缘化，学生不认真学有关，但主要还是与《中医外科学》的整体教学水平不高有关。解决这一问题，关键在于如何提高学生的学习兴趣，而提高兴趣在于改变我们的教学理念，将教学的目的落实到如何提高学生的中医外科临床思维与技能上来。考试是指挥棒，改革考评体系是教学改革的中心环节。从2007年起，我校中医外科学不再以期末考试一试定终身，而只占总成绩的70%，平时成绩占30%。平时成绩由临床见习作业(4%～6%)，平时作业、考勤(6%～4%)及期中测试(20%)构成。期中测试成为测试学生临床思维与技能的有效平台，试后的点评可以帮助学生更好地理解理论知识是如何应用于临床的。现将我校2004级中医学本科的期中测试及问卷调查介绍如下。1 测试目的
应用临床图片、病例分析考查学生灵活运用所学知识于临床诊治的能力，引导教师重视学生临床思维与技能的培养，进行教学方法的改革，如督促教师大量收集使用临床真实病例的照片、资料用于课堂教学，同时帮助学生将理论知识物化为影像，不断再现临床，构建知识与临床的桥梁。
2 测试内容
包括《中医外科学》总论、第七章疮疡、第八章乳房疾病、第九章瘿、第十章瘤岩和第十一章皮肤及性传播疾病等在期中测试前已完成的授课内容。
3 题型与方式
全部采用客观题的形式(单选题、多选题、判断题)。教师将图片、病例资料用PPT进行组卷，根据不同考查目的进行提问、资料展示，学生在一定的文字提示下选择正确的答案，模拟临床诊疗过程。试题举例如下。
看图片3回答问题4～8：(投影播放PPT第2张，参见图1，时间2 min)
4)图片中有那些继发性皮损?多选( D，E )A.红斑 B.丘疹 C.水疱 D.结痂 E.糜烂
5)患者诉剧烈瘙痒，最可能的诊断是?( C )A.慢性湿疹 B.蛇串疮 C.急性湿疹 D.黄水疮 E、疥疮
6)患者舌苔黄腻，脉弦滑，该病辨证属于那种证型最为恰当?( A )A.湿热浸淫 B.湿热毒聚 C.血虚风燥 D.热毒蕴结
7)结合证型，其治则应为：( C )A.健脾利湿 B.养血润肤，祛风止痒 C.清热利湿 D.清热解毒
8)最适宜的内服方剂应是( B )A.当归饮子 B.龙胆泻肝汤 C.黄连解毒汤合五味消毒饮 D.消风散
图1 图片病例分析测试PPT第2张
4 调查分析
为了了解学生对目前考评体系的评价，对开展期中图片病例分析测试的看法及收集学生的建议和意见，我们进行了同步调查。调查表设计如表1： 表1 问卷调查
5 结果
5.1 图片病例分析测试结果图片病例分析测试成绩与期终考试存在正相关。图片病例分析测试主要考核学生灵活运用知识于临床诊断与治疗的能力，而期终考试综合考察学生对《中医外科学》知识的记忆、对疾病的理解，从122位学生图片测试成绩与期终考试成绩间存在正相关(R=0.485,P=0.0001)，但相关系数并不是很高，一方面可能与图片测试是新的测试方法，反映出学生应用所学理论知识的能力的差异，另一方面可能反映学生学习的侧重点有区别，同时也提示仅用期终考试一次的成绩来评价学生不尽合理。
5.2 问卷调查结果
5.2.1 对中医外科学教学的总体评价满意。通过改革教学方法与考核方法，122位学生对我校中医外科学教学总体评价较满意(参见图1)，提示我们的教学改革得到了绝大部分同学的认可。
5.2.2 学生对中医专业已考科目的考核模式评价一般本次调查对象为大四本科学生，即将进入临床学习，已经参加了中医专业多个科目的考试，从他们的回答可以看出，学生对已往的考核方法不满意(参见图2)。
5.2.3 学生对目前常用的三种考核模式对促进学习的反映不同我们的调查发现，近一半的同学认为形成性考核最能促进学生学习，还有26%的同学认为期中测试+期末考试结合的方式最能促进学生学习(参见图3)。提示目前多数课程只用期末1次考试作为学生本门课程的最终成绩不合理，这也是学生对已往考核的科目的考核模式不满意的主要原因之一，需要进行考核模式的改革，以促进学生学习。形成性考核更有利于促进学生学习，值得推广与深入研究。
5.2.4 绝大部分同学认同将平时成绩计入总评参见图4。
图3 哪一种考核模式最能促进学生学生?
图4 你对平时成绩计入总评有何看法?
5.2.5 对学习的全过程进行考核很有必要调查发现，28.5%的同学认为对学习的全过程进行考核非常重要，65.1%的同学认为重要，只有5.7%的同学认为不重要(图5)。
5.2.6 你对本次图片分析测试有何看法只有4.1%的同学认为本次图片测试不好，图片测试得到了同学们的认可(图6)。
图5 对学习的全过程进行考核重要吗?
图6 你对本次图片分析测试有何看法?
5.2.7 学生对本次图片分析测试临床思维能力、知识应用能力有较好的认同见图7。
图7 本次图片分析测试能考核哪些能力?
5.2.8 90%的同学支持采用人机对话软件组织临床图片、病例进行中医外科学考试参见图8。
图8 你对采用人机对话软件组织临床图片、
病例进行中医外科学考试有何看法?
6 分析
我们认为，《中医外科学》的教学改革势在必行，而教学改革的指导思想应该围绕如何提高学生的临床思维与技能。考试是指挥棒，因而实现这一目标，关键在于改革传统的考核方法，构建形成性考核，应用现代科技成果，将临床再现，设计图片病例分析测试题，构起理论与实践的桥梁。从测试成绩与调查分析来看，我们的改革取得了可喜的成绩，得到学生的认可，提高了教学质量。然而，我们在实施过程中发现，这次测试还有很大的不足，那就是用PPT的形式播放试题，导致色彩显示有些失真，且学生不能根据自已的水平调整考试速度，影响了测试效果。下一步应努力建立《中医外科学》人机对话考试系统，加快考评体系的改革与完善。
