心理干预联合患者自控镇静术对手术期间疼痛的影响
[摘要] 目的:研究围术期药物-心理综合镇痛法对疼痛、应激的影响。方法:60例ASAⅠ级择期颌面部手术患者,随机分为两组,Ⅰ组常规围术期准备;Ⅱ组心理干预和患者自控镇静(PCS)。监测患者术前,术中10、30、60 min,术后24 h的HR,MAP,SpO2,术中采用警觉/镇静(OAA/S)评分。于术前、术中1 h、术后24 h取外周静脉血,用放射免疫分析法测定血清中的SP、β-EP及皮质醇含量,术后24 h应用视觉模拟评分(VAS)评定术后疼痛。结果:患者一般资料比较,差异无统计学意义(P﹥0.05)。心率,MAP术中30、60 minⅠ组较Ⅱ组明显升高(P﹤0.05);SpO2在术中60 minⅡ组较Ⅰ组降低(P﹤0.05);SP、皮质醇术中1 h、术后24 h Ⅰ组较Ⅱ组升高明显(P﹤0.01);β-EP术中1 hⅠ组较Ⅱ组明显降低(P﹤0.05);OAA/S评分两组在术中呈现先低后高(P﹤0.05);Ⅱ组疼痛不适的程度明显低于Ⅰ组。结论:心理干预联合PCS明显减轻应激反应;增强患者对手术疼痛的耐受,进一步完善镇痛效果,促进术后康复。
[关键词] 心理干预;患者自控镇静;镇痛;手术
[Abstract] Objective: Study of perioperative medicine-psychological analgesia method integrated pain, stress effects. Methods: ASA Ⅰ 60 cases of elective maxillofacial surgery were randomly divided into two groups,Ⅰ Group were given general perioperative preparation;Ⅱ group were given psychological intervention and patient-controlled sedation (PCS). Monitoring of preoperative,intraoperative 10,30,60 min,after 24 hours of HR, MAP, SpO2, intraoperative use of OAA/S sedation score. In the preoperative,intraoperative 1 hour, 24 hours after peripheral venous blood taken,measured with radioimmunoassay in serum of SP,β-EP and cortisol levels 24 hours after application of VAS assessment of pain. Results: General information of patients,the difference was not significant (P﹥0.05). Heart rate,MAP surgery 30,60 min Ⅰgroup were significantly higher than group Ⅱ (P﹤0.05); SpO2 during surgery 60 min Ⅱ group than in group Ⅰ lower (P﹤0.05); SP, intraoperative cortisol 1 hour, after 24 hoursⅠ group significantly higher than that in group Ⅱ (P﹤0.01); β-EP surgery group than in the 1 hour Ⅰgroup was significantly lower than group Ⅱ (P﹤0.05); OAA/S score two in the surgery at first and after the high-low (P﹤0.05);Ⅱ group was significantly lower than the degree of pain and discomfort in group Ⅰ. Conclusion: PCS psychological intervention can significantly reduces joint stress;increases pain tolerance to surgical patients,to further improve the analgesic effect,and promote postoperative rehabilitation.
[Key words] Psychological intervention; Patient-controlled sedation; Analgesia; Surgery
在临床麻醉工作中,患者的心理状态、应激水平、手术刺激都会影响到麻醉效果。为研究患者的心理状态对疼痛程度、应激水平的影响,本研究对颌面部整形手术患者进行心理干预和患者自控镇静(PCS),探讨围术期药物心理综合镇痛的作用。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例ASAⅠ级择期非全麻颌面部手术患者,无内分泌疾病、精神病及精神病家族史,近期未使用抗焦虑剂,手术创伤程度、手术时间相近,随机分为两组,每组各30例。对照组(Ⅰ组):常规术前准备;心理干预联合患者自控镇静(PCS)组(Ⅱ组):予于心理干预和PCS (patient-controlled sedation)。每组术前均进行心理特点的测量,测量指标有90项症状调查表、焦虑评定、埃森克个性问卷。
1.2 方法
1.2.1 手术前期的干预方式①信息疗法:向患者介绍手术医师、麻醉医师和护士的资历、技术水平,以及有关术中配合的注意事项,让患者感觉到自己受到医院的重视,满足其自尊心。②放松疗法:耐心回答患者的提问,允许并鼓励患者表达内心的感受,或其他方法解除患者身体的紧张度,帮助患者放松。③家庭支持疗法:不仅要做好患者的思想工作,还要争取其家属配合。④示范脱敏:利用术后患者的现身说法,消除恐惧,降低忧虑水平。手术中期心理干预为,①支持疗法:进入手术室后给予患者悉心的安慰和体贴,以消除和减轻患者无亲属陪伴的孤独、寂寞和手术恐惧感。②认知疗法:告诉患者,手术是在充分麻醉、安全、无痛的情况下进行的,不必担心,对术后疼痛可使用自控镇痛泵达到止痛目的,教会患者使用泵的方法,从而改变患者认为手术会非常疼痛的错误认识。手术后期的心理干预为,①心理暗示:告诉患者手术顺利,很成功等。②支持疗法:询问患者术后的经过,给予患者问候和疏导。
1.2.2 PCS的配方马来酸咪达唑仑片负荷量为0.04 mg/kg,设置为0.04 mg/(kg•h),锁定时间为15 min,持续泵入量为4 ml/h,追加量为1.5 ml。PCS的模式:负荷量(loading dose,LD)+持续背景静脉输注(continuous back ground infusion,CBI)+PCS。
1.2.3 麻醉方法局部浸润者用0.5%利多卡因;区域或神经阻滞者用1%利多卡因。
1.2.4 观察项目术中持续监测HR、MAP、SpO2,并记录术前和术中10、30、60 min及术后24 h的观察值。常规鼻导管吸氧,氧流量为3 L/min。分别于术前、术中1 h、术后24 h取外周静脉血,离心10 min(3 000 r/min),提取血清,血清放置在 -70℃超低温冰箱保存。采用放射免疫分析法(RIA)测定P物质、β-EP、皮质醇含量。
1.2.5 术中评分患者从手术开始至术毕给予镇静评分,评分用警觉/镇静(OAA/S)评分法。1分:焦虑或和激动不安;2分:平静合作,具有定向力;3分:仅对指令有反应;4分:入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;5分:入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝;6分:入睡,对刺激无反应。1分为镇静不足,2～4分为适度镇静,﹥5分为镇静过度。
1.2.6 术后疼痛不适评定根据视觉模拟评分(VAS)对患者术后24 h疼痛不适进行评定。
1.2.7 统计学方法用SPSS 11.5统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,用重复测量资料单因素方差分析进行统计学处理,定性资料用百分数(%)表示,用χ2检验,以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者一般资料比较,差异无统计学意义。心理健康调查中Ⅰ组与Ⅱ组恐惧心理分别占68.3%、70.0%,其次是焦虑分别占20%、20%,忧郁分别占11.7%、10.0%(P﹥0.05)。①两组患者心率、MAP术中10 min均较术前升高(P﹤0.05),术中30、60 min,Ⅰ组较Ⅱ组明显升高(P﹤0.01)。②SpO2在术中60 min,Ⅱ组较Ⅰ组降低(P﹤0.05)。③两组患者SP、皮质醇术中1 h较术前升高(P﹤0.05),术中1 h、术后24 h,Ⅰ组较Ⅱ组升高明显(P﹤0.01)。④两组患者β-EP 术中1 h较术前降低(P﹤0.05),β-EP术中1 h,Ⅰ组较Ⅱ组降低明显(P﹤0.01)。⑤OAA/S评分两组在术中呈现先低后高的趋势(P﹤0.05),组内比较P﹥0.05。⑥Ⅱ组疼痛不适的程度明显低于Ⅰ组。
3 讨论
手术是一种强烈的心理刺激,患者大都对手术产生恐惧、焦虑等心理负担,尤其是颌面部整形手术直接影响面容及面部功能,患者心理负担更重。术前心理负担过重不仅会给患者造成痛苦,会干扰麻醉与手术等医疗活动的顺利实施,致使医务人员错误地判断疼痛程度,导致麻醉药物或镇痛药物应用过量,从而消极地影响患者的身心健康与治疗效果,甚至造成后遗症。研究表明[1],在负性心理活动影响下,内源性的镇痛物质减少,致痛物质和抗镇痛物质增多,疼痛的程度加重,这种负性心理所增加的疼痛,被称为增敏性疼痛成分或疼痛的心理成分;而在正性心理活动的调节下,内源性的镇痛物质增加,致痛物质和抗镇痛物质减少,疼痛的程度减轻。镇静、镇痛和遗忘是衡量麻醉质量的重要标准,笔者认为,良好的镇痛和顺行性遗忘对于整形手术受术者更为重要[2]。
传统观点认为,局部麻醉下进行整形手术具有安全、方便等优点。然而,应用大量局部麻醉药产生毒副反应的潜在危险,以及手术部位间断性疼痛和各种操作诱发受术者产生的应激反应,是单纯局部麻醉或神经阻滞下行整形手术的弊端[3]。据有关资料分析,越临近手术的患者心理反应就越强烈,其中恐惧心理占91%,而在恐惧原因中害怕手术疼痛的又占患者总数的67%[4]。手术前、中、后对患者开展心理准备和心理干预非常有益于患者的康复,这种情况与Augustin M等[5]的研究一致。Troilius A等[6]的研究表明,早期治疗面部畸形,对心理状态的健康发展可以起到积极的作用。手术前、中、后针对患者的心理特点开展心理准备和治疗,不仅可以有效地减轻患者手术和住院期间的焦虑、恐惧、抑郁、痛苦程度,而且可以增进患者同医护人员的合作,减少术中和术后精神与躯体并发症,加速身体恢复,缩短住院天数。本研究中发现Ⅰ组围术期焦虑程度较高,应激指标皮质醇的升高程度超过Ⅱ组,SP的增高明显,β-EP的水平低于Ⅱ组,在本研究中发现Ⅱ组的患者即心理干预联合PCS组术后疼痛评分(VAS)明显低于Ⅰ组,术后不适发生率低,术后焦虑、反复追问手术大夫手术情况发生率低。表明心理干预联合PCS可降低围术期紧张、焦虑、恐惧等心理及术后不良反应的发生,促进患者术后的心理及身体康复。
现代医学的发展力求使治疗更加人性化、个体化,心理干预联合患者自控镇静(PCS)是让患者根据自己的需求,自行给予镇静药物进行镇静的一种新方法,是治疗人性化、个体化的体现[7-8]。心理干预联合患者自控镇静,不但可使药物的使用更为准确,镇静水平更加合理,还可以增强患者的自信心,减少用药量。可使患者主动参与镇静,能使患者尽快达到自己所需的镇静水平。因此,自我控制的信心增强,解除紧张和恐惧情绪的效果较好,合作程度也随之提高,降低患者的焦虑,减轻应激反应程度,调整患者的心理状态,可增强患者对疼痛的耐受性,减少并发症,促进患者顺利康复。
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