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长托宁与阿托品用于无痛人流的效果比较

                   作者：庞德春，潘丽远，林丽珠，范海鸥，邓梅玉

【摘要】  　　目的 观察比较长托宁与阿托品分别用于无痛人流中的临床效果、副作用发生率。方法 选择早孕自愿要求行无痛人流的孕妇69例，随机分三组，每组23例。Ⅰ组为生理盐水对照组，Ⅱ组为长托宁组，Ⅲ组为阿托品组。观察三组手术时HR、SBP、DBP的变化及并发症发生情况。结果 三组病人用药后与基础值比较，Ⅰ组HR、SBP、DBP显著下降（P＜0.01），Ⅲ组HR、SBP、DBP显著升高（P＜0.01），Ⅱ组HR、SBP、DBP无明显变化（P＞0.05）。学海网(www.xuehai.net)三组病人在用药后、扩宫时、吸宫时3个时点HR比较差异有高度显著性（P＜0.01）。Ⅰ组人流综合征发生率最高、宫口松弛发生率最低（P＜0.01）；Ⅰ组术后宫缩疼痛和恶心呕吐发生率高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.01或P<0.05）。结论 长托宁用于无痛人流中，降低了术中风险，有利于提高手术和麻醉的安全性，优于阿托品，值得在临床中推广应用。

【关键词】  流产 人工 镇痛 产科 长托宁 阿托品

　　无痛人流是目前妇科门诊常见的小手术，常用异丙酚、芬太尼静脉全身麻醉，但麻醉药的作用及浅麻醉下手术刺激也增加了术中风险。本研究分别在无痛人流中应用长托宁与阿托品，观察比较其临床效果、副作用发生率，验证其临床应用的有效性及安全性。现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　选择自愿要求行无痛人流的孕妇69例，年龄18～40岁，体重39～72kg，妊娠38～68天，B超显示胎囊大小1.6～4.0cm。ASA：Ⅰ～Ⅱ级，术前均无明显的心、肺病史，无药物过敏史。常规术前禁食6h、禁饮2h，并签署麻醉知情同意书，无静脉全麻禁忌证。将受术者随机分三组，每组23例，Ⅰ组为生理盐水对照组，Ⅱ组为长托宁组，Ⅲ组为阿托品组。三组受术者孕期、年龄、体重及手术时间比较差异无显著性（P均＞0.05），具有可比性，见表1。表1  三组病人年龄、体重、孕期、手术时间比较 (略)

　　1.2 麻醉方法 

　　三组病人用异丙酚、芬太尼静脉全身麻醉，术前不用药。受术者入室后接迈瑞-9000多功能监护仪监测ECG、SBP、DBP、SpO2，用国产103简易麻醉机行面罩供纯氧，氧流量3L/min，开放上肢大静脉通道，用5%葡萄糖250ml维持输液。术前准备完毕时，Ⅰ组静脉推注生理盐水0.1ml/kg；Ⅱ组静脉推注长托宁（1mg加生理盐水至10ml），按0.1ml/kg给予；Ⅲ组静脉推注阿托品（1mg加生理盐水至10ml），按0.1ml/kg给予；2min后静脉推注芬太尼1μg/kg、异丙酚1.5mg/kg，注药时间>30s。待受术者意识消失，睫毛反射消失后开始放入窥器，无肢体反应开始手术，术中根据受术者反应，必要时每次追加异丙酚0.5mg/kg，术中密切观察呼吸和循环的变化。

　　1.3 观察指标 

　　①生命征：记录受术者入室后HR、SBP、DBP和SpO2作为基础值，观察用药后、扩宫时、吸宫时4个不同时点。②宫颈口松弛度，以能否一次性通过6号宫颈扩张棒为标准；③人流综合征发生率，以HR＜60次/min、BP＜12/8kPa为诊断标准；④术后宫缩疼痛发生率；⑤术后恶心呕吐发生率。

　　1.4 统计学处理 

　　采用SPSS 13.0统计分析软件包处理数据，计量数据以(±s)表示，组内比较采用t检验，组间比较采用成组设计的方差分析。计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 三组病人不同时段HR、SBP、DBP的变化 

　　全部受术者均顺利完成人工流产，镇痛、镇静完善，麻醉有效率为100%，均无呼吸抑制发生。SpO2＞96%，三组间比较差异无显著性。三组病人用药后HR、SBP、DBP与基础值比较，Ⅰ组明显下降（P＜0.01），Ⅲ组显著升高（P＜0.01），Ⅱ组无明显变化（P＞0.05），见表2。三组病人在用药后、扩宫时、吸宫时HR比较差异有高度显著性（P＜0.01），见表3。表2  三组病人用药后HR、SBP、DBP与基础值比较（略）表3  三组病人不同时点HR、SBP、DBP的比较（略）

　　2.2 三组病人术中、术后并发症比较 

　　Ⅰ组人流综合征发生率最高（χ2=8.49,P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ组无人流综合征发生。Ⅰ组宫口松弛发生率最低（χ2=32.12,P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ组宫口松弛发生率明显增高并且相同。术后宫缩疼痛：Ⅰ组与Ⅱ组比较，χ2=8.18，P＜0.01；Ⅰ组与Ⅲ组比较，χ2=4.06,P＜0.05。术后恶心呕吐：Ⅰ组与Ⅱ组比较，χ2=7.22，P＜0.01；Ⅰ组与Ⅲ组比较，χ2=5.25,P＜0.05，见表4。表4  三组病人术中、术后并发症比较（略）

　　3 讨论

　　3.1 无痛人流麻醉用药的选择  　　

　　人工流产术作为避孕失败的补救措施，在术中以扩张宫颈和吸宫操作时疼痛最为剧烈，部分引起反射性迷走神经功能亢进，出现人工流产综合征，表现为恶心呕吐、心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白，发生率为12.5%～13%［1］，为减轻孕妇恐惧心理及术中疼痛，常用麻醉药物达到无痛人工流产目的。因其手术时间短而选用一些短效全麻药，并将麻醉深度尽量控制在临界状态，以便于受术者及时苏醒。多选择适当剂量的芬太尼复合异丙酚用于人工流产手术麻醉以充分显示异丙酚的优势。据文献报道［2］，异丙酚伍用芬太尼麻醉，可以加强镇痛作用，减轻镇静的深度和伤害性反应，减少异丙酚的用量，从而减轻对呼吸、循环的抑制作用。所以，本研究根据以前的观察和研究采用1μg/kg的芬太尼，既可加强镇痛，减轻镇静的深度和伤害性反应，又可使异丙酚用量较临床2mg/kg的常规用量减少，提高麻醉效果，使麻醉诱导和苏醒更加迅速，且不影响清醒质量。

　　3.2 阿托品及长托宁的药理机制 

　　本研究结果显示：Ⅰ组用药后HR、SBP、DBP较基础值显著下降（P＜0.01），但仍能维持在正常范围，说明芬太尼、异丙酚静脉全身麻醉引起循环抑制，出现血压和心率下降，用药后是循环抑制最明显的时候，这恰好是人工流产手术扩张宫颈时段，宫颈和子宫受到机械刺激后，刺激迷走神经兴奋，发生反射性的人工流产综合征，使心率减慢，血压下降进一步加剧。Ⅲ组用药后HR、SBP、DBP较基础值明显升高（P＜0.01），说明阿托品作为经典的抗胆碱药，能解除迷走神经对心脏的抑制，从而使减慢的心率加快，血压升高。能有效地拮抗芬太尼、异丙酚静脉全身麻醉引起的循环抑制，从而防止心动过缓和血压下降的发生。但是其主要缺点是无选择性作用于M胆碱能受体，从而造成对阿托品敏感的患者血压升高，心率增快明显，甚至引起心律失常［3］。而长托宁作为一种新型抗胆碱药，对M1、M3受体具有高度的选择性，能够充分发挥抑制迷走神经反射和腺体分泌等不良反应，并且其对抗作用强于阿托品，而对心脏和神经元突触前膜的M2受体无明显作用，因而对受术者心肌耗氧量心脏负荷无明显影响。因此，Ⅱ组用药后HR、SBP、DBP与基础值相比无明显变化（P＞0.05），能维持血液动力学和心率稳定。三组病人在用药后、扩宫时、吸宫时3个时点HR组间比较差异有高度显著性（P＜0.01）。三组病人用药后未出现明显呼吸抑制而导致SpO2下降，SpO2均保持在96%以上，这与用药前麻醉机面罩供纯氧，芬太尼稀释及异丙酚注射速度缓慢有关［4］。

　　3.3 术中、术后并发症

　　3.3.1 人流综合征 

　　Ⅰ组显著升高（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ组无人流综合征发生，说明长托宁、阿托品能抑制迷走神经反射，有效防止人流综合征发生。阿托品以心率增快为主，手术刺激迷走神经时不导致心动过缓和血压明显下降；长托宁能抑制迷走神经反射，具有稳定血流动力学和心率的作用，可能与长托宁选择性抑制M1、M3受体和调控其他抑制性递质释放，通过中枢反馈使心率双向调节在安全范围内作用有关［5］。

　　3.3.2 宫口松弛 

　　Ⅰ组宫口松弛发生率较Ⅱ、Ⅲ组显著降低（P＜0.01），Ⅱ组、Ⅲ组宫口松弛发生率明显增高并且相同，说明应用抗胆碱药能够解除平滑肌痉挛，使宫颈口松弛，扩张宫口更容易［6］，从而减少异丙酚用量，避免大剂量应用异丙酚引起呼吸、循环抑制，降低了手术风险。新型抗胆碱药长托宁对子宫的M3受体作用加上异丙酚的中枢松弛作用，使得子宫颈在扩宫和其它操作中更为松弛和便利，妇科医生对应用长托宁持积极态度。

　　3.3.3 恶心呕吐 

　　Ⅰ组恶心呕吐发生率明显高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.01），Ⅰ组与Ⅱ组比较P＜0.01，Ⅰ组与Ⅲ组比较P＜0.05，以Ⅱ组最低，Ⅲ组较高，说明长托宁能有效防止术后恶心呕吐的发生，降低术中风险和术后并发症，有利于保证手术质量和受术者安全。其作用机制是长托宁通过阻断胃M受体抑制胃平滑肌收缩，减少食物反流所引起的误吸的发生，阻断丘脑呕吐反射中枢M受体，阻断迷走神经和内脏神经传入的冲动，抑制前庭小脑通路的传导，可以多层次抑制术中术后的恶心呕吐［7］，而且药效强而持久。

　　3.3.4 术后宫缩疼痛 

　　Ⅰ组术后宫缩疼痛发生率明显高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.01），Ⅰ组与Ⅱ组比较P＜0.01，Ⅰ组与Ⅲ组比较P＜0.05，以Ⅱ组最低，Ⅲ组较高。人工流产后子宫强烈收缩痉挛而引起宫缩疼痛，阿托品作为一种平滑肌解痉剂使子宫平滑肌松弛，解除平滑肌痉挛而使术后宫缩明显减轻。长托宁作为新型抗胆碱药，起效时间与阿托品相似，但有效峰浓度是阿托品的2倍，半减期是阿托品的2.5倍，其毒蕈碱样作用（MChR）主要分布在外周的腺体如支气管、胃肠道及子宫平滑肌，使之抑制和松弛。
    　　
　　因此，笔者认为长托宁用于无痛人流中可有效、持久地维持交感和副交感神经张力的平衡，具有维持血液动力学和心率稳定的作用，有效预防人流综合征的发生，降低术中风险和术后并发症，有利于保证手术质量和受术者安全，优于阿托品，值得在临床中推广应用。

【参考文献】
  　　［1］曹择毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：2578.

　　［2］许莹，褚国强，薛向宁，等.不同丙泊酚复合用药方法对人流手术应激的影响［J］.临床麻醉学杂志，2005，21(4):249-251.

　　［3］随波，李茂源.阿托品预处理对腹腔手术病人血压和心率的稳定作用［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（2）：106-107.

　　［4］王景强,梁大顺,文珠仁.预先面罩供纯氧在无痛人流术中对血氧饱和度的影响［J］.右江民族医学院学报,2008,30（1）：84-85.

　　［5］江明性.药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2000:55-57.

　　［6］常娟，崔萍.异丙酚并阿托品在无痛人流中的应用观察［J］.中华医学研究杂志，2003，3（2）：104.

　　［7］吴孟超.现代手术并发症学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：126.