后发性白内障的防治进展
【关键词】 眼；白内障
白内障囊外摘出术后囊膜混浊（简称后发障，PCO）是白内障囊外摘除及人工晶体植入术后常见的并发症。Schaumberg等［1］报道白内障术后1、3、5年PCO的发生率分别为11.8%、20.7%、28.5%。现着重对PCO的预防及治疗进展作一综述。
1 PCO形成的相关因素
成人白内障术后2年内，有20%～30％因PCO而再度失明，5年内有43％的人因PCO而再次手术［1］。年龄越小，发生率越高，儿童甚至达100%。
2 PCO的预防
2.1 术中后囊切开术预防PCO 术中后囊切开术的适应证为：①8岁以下患儿；②术中发现后囊大块混浊斑，激光不易切开；③术中发现后囊混浊。
目前认为能减低PCO发生率的手术因素有三：①加强水分离，彻底清除晶状体皮质。术中抛光后囊及清除前囊膜下的晶体柱状上皮细胞。Ａpple［4］第一次提出水分离与ＰＣＯ的发生之间有直接关系，值得高度重视。②环行撕囊及囊袋内植入。Spalton［5］认为撕囊口大小使截囊边缘越过人工晶体边缘０.５mm的这种密闭式设计可引起晶状体上皮细胞萎缩及凋亡，从而抑制ＰＣＯ的发生。③ＩＯＬ的材料及边缘设计。Ｌinnola［6］于１９９７年提出的“三明治理论”在阐述人工晶体的材料与PCO的关系方面较为著名。植入的人工晶体可允许单层晶体上皮细胞长入其与晶体后囊之间，夹入其中的晶状体上皮细胞与前面的人工晶状体及后面的晶状体后囊形成“三明治”样结构。该结构阻止晶体上皮细胞的移行与增殖，可防止后囊混浊的发生。且Ｕrsell［7］等通过临床观察发现植入Ａcrysof型ＩＯＬ的PCO发生率较植入其它类型ＩＯＬ低。Ｎishi［8］等认为方型、尖锐的光学部边缘可使ＩＯＬ与后囊紧密包裹，在囊上形成不连续的囊状弯曲，可对残留的晶体上皮细胞发挥最大限度的阻抑作用，成为防止PCO形成的第二道防线。
2.2 药物预防PCO
2.2.1 抑制晶体上皮细胞（LEC）移行和增殖的药物［9～12］ 抗代谢抗肿瘤药物：这是目前研究最多的一类预防PCO的药物。国内外很多体外实验已证实众多的抗肿瘤药物，如：氨甲蝶呤、５-氟尿嘧啶、骆驼蓬总碱、秋水仙碱、阿雷霉素、正定霉素等均不同程度地抑制LEC的增殖和移行，但都存在眼毒性。这就限制了它们在临床的应用。柔红霉素注入眼内可明显抑制ＬＥＣ增生，其效能与药物浓度呈正相关关系，且当浓度在0.1～0.2mg/ml时，它是一种安全有效的预防PCO的药物。紫杉醇是一种新型的细胞毒性抗代谢药，当浓度在0.2～20mg/L之间时，它随药物浓度增大而对兔LEC的抑制作用增强，但当进一步增大浓度时，其抑制作用并不随之增强，且无副作用。因此紫杉醇也可能成为预防PCO较安全、有效的药物。
细胞因子：α-干扰素、γ-干扰素在１０Ｅ３～１０Ｅ４ IU/ml浓度能抑制兔LEC的生长。最近试验证明，白细胞介素-1β反义寡核苷酸脂质体和白细胞介素-6反义寡核苷酸脂质体可能能够有效抑制PCO的发生［13，14］。
中药：姜黄提取物姜黄素随着浓度增加和作用时间延长，抑制增殖的作用也显著增强。五味子也有较强的抑制细胞增殖的作用。
2.2.2 减轻眼内炎症反应、预防纤维蛋白渗出的药物 近年来，白内障摘除术中后房内植入肝素缓释系统，可以使眼内在术后一定时间持续保持稳定的药物浓度，有效抑制PCO的发生，且眼部组织无明显毒副作用，是安全有效的给药方式。将肝素溶于灌注液中用于冲洗皮质，术后3个月，PCO的发生率低于对照组，其机理可能是肝素抑制术后纤维蛋白形成。缺点是由于它的抗凝活性，易引起前房出血［15］。低分子量肝素（LMWH）是20世纪80年代新发现的由标准肝素处理而得到的肝素片段，纤溶作用更强，有更高的生物利用度，更长的半减期，其生物利用度高于标准肝素，个体差异性和不确定因素较小，无需进行血药浓度监测。近年研究发现，其在眼科领域也具有抑制细胞增生、减轻炎症反应、预防纤维蛋白渗出、减轻角膜及后囊混浊、抑制PCO形成等作用［16］。LMWH的分子量小于肝素，对血小板活性的影响随之减弱，因此具有潜在防止眼内出血的可能。有关肝素的病理研究，夏小平［17］等通过对家兔行晶体囊外摘出并人工晶体植入术，灌注液中含肝素100u/ml，推测出肝素类物质可“推迟”上皮细胞向成纤维细胞的转化。肝素的抗增殖活性与其抗凝活性无关，其确切机理值得深入研究。
2.2.3 通过限制生长因子的作用而起效的药物 成纤维细胞生长因子（FGF）能够促进LEC的增殖，而皂角甙（SAP）能够对抗细胞的有丝分裂，将碱性成纤维细胞生长因子bFGF与SAP共价结合，将其植入囊袋内，特异性地作用于LEC的增殖，从而降低PCO发生［18］。另有曲尼司特滴眼液，可能通过降低TGF-β的释放而阻止胶原化合物的合成，从而在术后早期有效防止PCO［19］。消化内科的常用药物善得定可以降低LEC的增殖反应，但有剂量依赖性，而被生长因子诱导的细胞增殖可被该药物有效抑制。因此，善得定可作为白内障术后抑制晶体后囊膜混浊和前囊膜收缩的可行药物［20］。
2.2.4 促进眼内组织纤溶的药物 组织纤溶酶原激活剂（t-PA）具有显著抑制纤维蛋白渗出及眼内纤维膜形成的作用，可作为防治PCO的一种药物［21］。
2.2.5 其他 有一些细胞毒素、免疫毒素也逐步通过实验证实能有效抑制后囊混浊。如咖啡酸苯乙酯（CAPE）、聚赖氯酸-皂角甙轭合等［10］。腺病毒作为载体的转化也是治疗后囊混浊行之有效的一种方法。地塞米松通过减少术后炎症和反应，促进血-房水屏障恢复和抑制LEC基质代谢等环节起到抑制后囊混浊的作用，已在小鼠PCO模型中得到证实。应用肝素联合地塞米松抑制PCO的方法有效，简便、经济，具有应用价值。值得注意的是抗炎药物在白内障术中的作用也会影响PCO进一步发展。研究证明非甾体类抗炎药双氯芬酸钠能抑制LEC的增殖和化生。经消炎痛处理后的IOL植入兔眼，对LEC的增殖有明显抑制作用［22］。另外，染料木黄酮通过直接作用于受体酪氨酸蛋白激酶，使其无法活化而抑制活体外兔LEC增殖，体外和体内实验证明其抑制LEC增殖而无副作用［21］。全反式维甲酸能抑制兔LEC的粘附和移行，且对眼内组织无毒性作用［21］。LEC的单克隆抗原也处于实验研究中。
2.3 光动力学预防PCO 吲哚花青绿（ICG）可作为一种光敏剂选择性根除白内障术后残留的LEC，以减低PCO的发生率，在<0.5mg/ml ICG浓度时，75%以上的LEC可存活；而在浓度升高时，就会对剩余的LEC产生剂量依赖性细胞毒性［23］。用菌绿素A作为致敏物的光动力学治疗在有效抑制LEC增殖的同时又能减少细胞死亡，不失为预防PCO的有效途径［24］。动物实验证明［25］，四氯四碘荧光素能有效减少兔眼PCO的发生率。也有用紫外光诱导LEC凋亡的研究。
2.4 去整合素预防PCO 整合素是一类介导C-C间以及C-ECM间的相互作用的粘附分子，它广泛存于眼组织，在细胞与细胞外基质的粘附及细胞的增殖、迁移方面作用重大。去整合素是从蛇毒和水蛭素中纯化出的一种含有精-甘-天冬氨酸（RGD）序列，且半胱氨酸含量丰富的小分子多肽。目前认识到的20种整合素中，至少有8～12种可以识别RGD序列，所以去整合素可以被整合素识别并粘附，从而抑制整合素与其配体识别、粘附。将含RGD肽的人工晶体植入兔眼晶体囊袋，发现此人工晶体能抑制LEC的粘附和移行。Salmosin（一种从韩国毒蛇中提取的多肽，可识别整合素α6）可明显抑制兔和牛LEC的粘附、增殖和迁移，而对角膜内皮细胞影响很小［26］。随着近几年对整合素和去整合素的相关研究逐渐增多的同时，也为预防后囊膜混浊提供了新的思路。
3 PCO的治疗
3.1 经角巩膜缘切口的后囊切开术 适用于不能配合激光治疗的患儿和不能施行激光治疗的患者。
3.2 激光后囊切开术 适用于：①白内障术后发现后囊混浊；②患者视力下降与后囊混浊程度一致，排除影响视力的其他疾病；③患者有眩目感。激光后囊切开术即掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光晶体后囊膜切开术是目前治疗PCO最常用的方法。Nd：YAG激光具有光爆破击穿作用，可切割或破碎组织，Nd：YAG激光囊膜切开术可在不切开眼球的情况下，用激光切开眼内组织，是当今最安全的膜切开术，操作简便，是治疗各种原因所致后囊膜混浊行之有效的途径。但该术式易造成人工晶状体损伤，术后常出现眼压升高、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症［27］。这就要不断提高手术医生的操作技巧：准确聚焦、掌握每脉冲能量的控制、总能量的控制等。并且在PCO严重影响视力时再行切开术，以减少患者丧失视力的危险。同时术中尽量保持玻璃体前界膜的完整，以降低眼后节并发症的发生率。
4 展望
对于PCO的预防，目前还没有突破性进展。手术方面，应力求最小创伤；人工晶体植入方面，力求最有效设计、最佳生物相容性；药物治疗方面，力求探索出高效低毒的抑制LEC增殖移行的药物；在光动力学及去整合素方面更有待于我们投入精力努力钻研。在治疗方面，两种术后后囊切开术均是比较成熟的、广泛应用于临床的治疗手段。即使将来植入具有调节力的注入式人工晶体的设想成为现实，防止晶体囊袋发生混浊仍需要眼科医生不懈的努力与探索。
【参考文献】
［1］ Schaumberg DA，Dana MR，Christen WG，et al.A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification ［J］.Ophthalmology，1998，105(7)：1213.
［2］ McDonnell PJ，Stark WJ，Green WR，et al.Posterior capsule opacification：a specular microscopic study ［J］.Ophthalmology，1984，91(7)：853.
［3］ Nishi O，Nishi K.Fibrin reaction and its cause. Prostaglandin E2-synthesis by residual lens epithelial cells ［J］.Dev Ophthalmol，1991，22：126-131.
［4］ Apple DJ，Peng Q，Visessook N，et al.Surgical prevention of posterior capsule opacification.Part 1：progress in eliminating this complication of cataract surgery ［J］.J Cataract Refract Surg，2000，26(2)：180-187.
［5］ Spalton DJ.Posterior capsular opacification after cataract surgery ［J］.Eye，1999，13(Pt 36)：489-492.
［6］ Linnola RJ.Sandwich theory：bioactivity-based explanatation for posterior capsule opacification ［J］.J Cataract Refract Surg，1997，23(10)：1539-1542.
［7］ Ursell PG，Spalton DJ，Pande MV，et al.Relationship between intraocular lens biomaterials and posterior capsule opacification ［J］.J Cataract Refract Surg，1998，24(3)：352-360.
［8］ Nishi O，Nishi K.Inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend created by the rectangular edge of a posterior chamber intraocular lens ［J］.Ophthalmic Surg Lasers，1998，29(7)：587.
［9］ Yamamoto T，Soong HK，Linchter PR.Effect of 5-fluorouracil on cultured rabbit lens epithelial cells ［J］.Jpn J Ophthalmol，1990，34(4)：325-327.
［10］ 冉萍.后发性白内障的防治进展［J］.重庆医学，2003，32（7）：936-937.
［11］ 马楠，马吉献.不同药物预防晶状体后囊混浊的相关机制及效果［J］.国际眼科杂志，2005，5（3）：504-507.
［12］ 柯治生，蔡小军.术中应用紫杉醇防治兔后发性白内障［J］.眼视光学杂志，2006，8（2）：92.
［13］ 柯治生，蔡小军.白细胞介素-1β反义寡核苷酸脂质体抑制后发性白内障的实验研究［J］.武汉大学学报：医学版，2006，27（2）：240.
［14］ 邓小艳，蔡小军.白细胞介素-6反义寡核苷酸脂质体预防后发性白内障的初步研究［J］.医学研究生学报，2005，18（12）：1083.
［15］ 王翔，祝磊.白内障超声乳化术中应用肝素抑制后囊混浊［J］.中国实用眼科杂志，1999，17(12)：747-748.
［16］ 徐斌.低分子量肝素及其眼科应用的研究进展［J］.中国实用眼科杂志，2001，19（10）：73.
［17］ 夏小平，陆道炎.肝素抑制后发性白内障的病理研究［J］.上海第二医科大学学报，1998，18(4)：283-285.
［18］ 宋志杰，陈伟容.bEGF-SAP防治后发性白内障的研究进展［J］.国外医学：眼科学分册，2001，25（1）：20.
［19］ Bretton RH，Swearingen A，Kash RL，et al.Use of a polylysine-saporin conjugate to prevent posterior capsule opacification ［J］.J Cataract Refract Surg，1999，25(7)：921.
［20］ Baldysiak-Figiel A，Jong-Hesse YD，Lang GK，et al.Octreotide inhibits growth factor-induced and basal proliferation of lens epithelial cells in vitro ［J］.J Cataract Refract Surg，2005，31(5)：1059-64.
［21］ 丁正华，严宏.后发性白内障的发病机制和药物防治的研究现状及前景［J］.国际眼科杂志，2006，6（2）：414.
［22］ Nishi K，Nishio.Tissue culture of human lens epithelial cells.PartⅡ：Suppressive effect of diclofenac sodium on their proliferation and metaplasia ［J］.Nippon Ganka zasshi，1991，95(6)：581.
［23］ Melendez RF，Kumar N，Maswadi SM，et al.Photodynamic action of indocyanine green and trypan blue on human lens epithelial cells in vitro ［J］.Am J Ophthalmol，2005，140(1)：132-134.
［24］ van Tenten Y，Schuitmaker HJ，De Wolf A，et al.The effect of photodynamic therapy with bacteriochlorin A on lens epithelial cells in a capsular bag model ［J］.Exp Eye Res，2001，72(1)：41-48.
［25］ HJ Koh，SJ Lim，YK Chu，et al.The effect of photodynamic therapy with rose Bengal on posterior capsule opacification in rabbit eyes ［J］.Ophthalmic Res，2002，34(3)：107-12.
［26］ 白芳，秦莉.整合素与去整合素在后发性白内障方面的研究现状［J］.国际眼科杂志，2006，6（1）：150.
［27］ Humphry RC，Ball SP，Brammall JE，et al.Lens epithelial cells adhere less to HEMA than to PMMA intraocular lenses ［J］.Eye，1991，5(Pt 1)：66-69.
