把握时代需求,提升中医院校教育质量
【关键词】 中医院校；教育质量；课程设置
中医教育是发展中医药事业的基础,所培养的下一代传承者的质量直接关系到中医药临床疗效能否持续提高、基础理论研究能否有所突破、中医事业能否发展和壮大。1956年,国务院批准在北京、上海、广州、成都建立第一批中医学院后,大部分省(市)相继成立了中医高等院校。院校教育为中国培养了一大批中医药从业人员,这对稳定中医队伍、持续开展中医理论研究和临床实践起到重要作用。但迄今的教育模式单一、缺乏中医特色、学生的中医基础理论薄弱、临床实践能力不强,甚至对中医学信心下降,难以担当继承和发扬中医药事业的重任[1]。针对中医院校教育的现状,笔者认为,提升教学质量应是当务之急。学海网(www.xuehai.net)
1 重新审视中医院校扩招的影响,处理好招生与学生质量的关系 笔者认为,目前中医院校不宜再盲目扩招。首先,医学教育属于精英教育,这不仅是社会与医疗行业的要求,也是由医学人才培养的规律所决定。医疗行业所面对的是人的生命和健康,从事医疗工作的人必须具有很高的素质修养、专业理论水平和专业技能,这就决定了医学教育所具有的招生数量少、生源质量高、培养周期长、办学成本高、淘汰率高等特点。从国家科技竞争的战略角度看,生命科学作为21世纪科学技术发展的重点领域,将引起更为激烈的国际竞争,其核心就是精英人才的竞争,而精英教育是精英人才产生的主渠道。
其次,目前中国的医生总数已基本满足国内需求,只是地域配置不合理。新中国成立近60年来,中国的医学教育事业有了长足发展,高等医学院校数量和在校生由建国初期的44所、1.52万人,发展到2000年的177所、71.48万人；普通中等卫生学校由1949年的181所发展到2000年的489所[2]。医学教育为我国卫生事业输送了大批医药卫生人才,到2005年,卫生队伍总量已超过542万人,其中卫技人员446万人、医生193.8万人(其中医师155.5万人),每千人口医师数从建国初期的0.1上升到1.51,已超过世界平均1.38人的水平[3]。由于医疗卫生资源多集中在城镇特别是大城市,地域分配极不合理,使全国许多贫困地区仍然缺医少药,因此,改变目前医疗现状的主要途径应该是医药资源的重新分配。由于现在医学教育年毕业生总人数已超过卫技人员年需要总量,大批受过高等医学教育的人失业或隐性失业,医学毕业生的就业率下降,造成了教育资源的极大浪费。因此,需要对当前医学教育的规模和结构进行适当调整以控制总量。
第三,面对既定现实,中医应走以疗效见长、质量取胜的战略路线。据统计,民国初年全国的中医人数约为80多万,而西医大约1000多人；到1949年,中医约27.6万人,西医约8.7万人；再到2001年,中医约33.4万人；而西医增加到175.1万人[4]。尽管我国每千人口中医人数在减少,但如急于求成,不顾中医院校的资源状况,只以中医毕业生的增长率为评价中医兴衰的指征,结果可能会适得其反。现在中医院校毕业人数逐年增加,但许多人找不到对口的工作或者转行,而在临床一线工作的中医毕业生由于教育薄弱而鲜有掌握中医精髓者,难以凭中医技能在患者心目中立足。因此,有专家呼吁,与其大规模地培养“中医掘墓人”,不如培养少而精的中医脊梁。
总之,中医院校要根据精英教育思路,借鉴医学教育的国际标准,重新核定中医院校的招生规模、办学成本、教学投入、师生比、临床教学条件等办学的基本要素,严格控制招生规模,根据行业发展的要求和医学人才培养的规律确定招生人数和专业设置。笔者认为,基于目前国内需求及中医现状,中医院校临床中医学专业的年招生数应控制在150～200人,保证其每年学生人均经费大于1万元,师生比控制在1∶3以上,学生人均教学病床数应大于1。同时,逐步调整学校办学方向和方针,扩大其他如管理学等相关专业的大众教育力度。
2 全面调整现有的课程设置,增加临床实习时间
根据中医特点合理设置中医专业的课程,对于培养中医人才至关重要。首先,应增加中医课时,保证学生将主要精力放在中医专业的学习上；否则,学生毕业后难以准确定位。中医课程中的中医经典和其他中医古籍应作为学习的重点。在经典学习基础上,加强临床实践是事半功倍的提高中医实践能力的捷径,这已被古今许多中医大家的成才之路所证实。
第二,中医自古视德为首,重视“医乃仁术”的人文主义教育,强调和坚持医学教育与医德修养并重。现在的中医学生缺的不仅是医学专业知识和医疗技术,更缺乏人文关怀精神和医学人道主义精神。中医学与西医学差别在于,前者源自中国哲学、历法、道学、儒学等传统人文社会知识,只有深植于中国文化的土壤,中医才可能枝繁叶茂、生生不息。因此,应在中医院校设立中国文化史、中国历史、中国哲学史、中国宗教、中国古代社会学等课程,使文化素质与人文社科类课程占到教学总学时的18%～20%,以帮助学生建立中医学本身的思维方式。同时,还要注重人文课程的实用性,改变课堂讲授、理论灌输和空洞不实的教育方式。应提供相当的实践机会,使他们的角色定位不仅仅是一个医生的体验,而从更多方面了解患者的感受和需求,实现换位思考,从情感上接受患者,培养实用的医学人文技能,真正提高人文素质,从而在医疗体制产生变化和医患关系日趋紧张的今天,达到与患者、家属良好沟通和正确处理相关问题的能力。
第三,中医院校学生应尽早接触临床。由于中医理论是实践的总结、升华,即使是基础学科,也与临床紧密相关。如中医基础理论中的阴阳学说,可以在临床上表现为患者在面色、动作、语言等的差异,也可在治疗上表现为各种中药的寒、热特性。因此,强化早期接触临床,既可实现理论对实践的指导,又可在实践中增强对理论的认识。值得一提的是,中医院校的大规模教育应尽量保存师徒传承教育形式的优点,因为这一传统方法经过历代实践与优化,其有效性也已经得到数千年中医学历史的证明。上一代中医师在长期实际诊疗过程中获得的经验与认识,从某种程度上来说,较动物实验结果更有价值。其实,以人为研究对象的医学与以自然界为观察对象的纯自然科学有很大不同,由实践、体验、反复纠误、经验积累等获取的隐性知识在整个医学体系中起到不可替代的作用。因此,美国许多医学院校开设的医学导论课的核心内容并非解剖学,而是诊断学,让学生一进入医学院就编成小组到医院接触患者。与西医相比,中医学中不可编码的隐性知识所占的比例更高,早期进入临床、接触患者对学生深刻理解和掌握中医基础理论也将大有裨益。
第四,要增强师资建设,增强老师的责任感。前哈佛大学校长科南特曾经说过：“大学的荣誉不在于它的校舍和人数,而在于一代又一代教师的质量。”首先,中医院校应减轻教师工作压力,给教师更多的学习、提高和自我调整的机会,保持师资队伍建设的可持续发展潜力。其次,要重点培养中青年骨干教师。目前,中医院校中青年学科带头人和骨干教师数量不足,其自身的学术水平与综合素质等都有待提高。三要强化教师给学生提供学术咨询和道德培养的责任,使学生对专业特性、个人发展目标、未来定位等有清醒的认识。四要提高基础教学以及临床带教老师的中医学术水平,提高中医药在临床的使用率和疗效。五要完善教学形式,提高学生学习效率。发达国家医学院已广泛使用的PBL(基于问题的学习)、“以案例为基础”教学等非常适合医学生的主动学习能力培养和临床技能训练。最后,要强化教师教书育人的职业道德,将培养下一代中医药人才视为己任。
3 多途径增加中医院校的资金投入,增强民间办学力量
中医学作为一门根植于中国文化、临床疗效确凿、独具中国优势的医学门类,政府应在控制中医临床专业人数和规模的基础上,增加直接用于教育的经费,让中医药事业后继有人。就目前而言,教育投入不足将会是长期存在的问题,因此,学校也应多渠道筹措资金,以满足需要。如以贷款、社会捐助、联合办学和二级学院等形式引进教育经费和教育资源,实现校内投资体制的多元化。如美国为了支持医学教育,医院的医疗服务收入均有一定的比例支持学校的工作。1990－1991年度,全美医学院校平均每校从医院获得资助1022.4万美元,占各校平均总收入的8.4%；在1995－1996年度,全美医学院校平均每校从医院获得的资助约为3600万美元,占各校总收入15%[5-6]。
另外,欧美国家办学大都通过政府推动、市场需求拉动和私立高等教育发展来实现。国外许多一流大学都是私立学校,如1876年建立的美国约翰 ?霍普金斯大学等。在国家投入不足的客观情况下,根据实际需要鼓励民间力量办中医院校也是一个好的解决办法。
4 严进严出和长学制的教育形式是解决当前中医专业矛盾的有效途径
中医大家邓铁涛教授在谈到中医教育时说：“中医学习时间太短,五年时间,既学中医,又学西医,都没学精。现在中医临床水平之所以下降,就是因为我们的学生中医、西医样样学,无法深入。”[7]这确是一言中的。中医院校的学生状况是：入学前,学生完全没有中国传统的哲学人文知识背景；入学时,学校难以对生源进行精挑细选；入学后,短短的4年课堂学习时间里中医课、西医课和公共课一拥而上,三大块差不多各占1/3时间,内容面面俱到,实则浅尝辄止。学习中医的时间累积起来不足1年半,而且所学课目繁杂、内容分散,学生理不出头绪。原卫生部长崔月犁所提到的“中医学院的教育不西不中,培养出来的人才相当于两个中专水平”的问题仍十分突出。
学海网(www.xuehai.net)目前,全世界154个国家共设立了1700余所医学院校,大多数实行长学制。据92个国家资料统计,实行6年以上长学制的国家占73.9%,其中美国、加拿大和菲律宾等国的170余所医学院校实行4年＋4年的8年长学制,这就为人文社会科学、自然科学基础教育和充分的临床实践时间提供了基本保证。而且,学生淘汰率高,仅有约30%的医学生被培养为全科医生,不到10%的最优秀的学生才能成为专科医生[8]。
既然目前中医院校的工作重点是教育质量而非数量,已有丰富经验的国外医学长学制制度完全可以借鉴到中医专业的学习中来,使中医院校在中医特有的成才规律基础上,注重培养以临床能力为考核核心的高尖人才,把医学教育由过去的单纯专业教育转变为精英教育；同时,把以培养优秀的中医临床人才为目的的医学教育与以培养科研能力等基础研究能力为目的的科学教育区别开来,强化各自的方向；再者,根据社会发展和人类进步的规律,以及学科之间确能相互启发、渗透、促进的事实,在现代社会完全忽视西医学的存在及其治疗的有效性而不加以利用也不是中医院校发展中医学事业的恰当举措,中医学习西医课程,并非一定是为了中西医结合,也并非必然导致中医的西化,关键是看如何教育。这样,积极确立中医临床专业长学制(八年本硕博贯通制)为主的人才培养目标、教学计划和课程设置,应是解决中医学生学习时间太短、学习内容庞杂的有效途径。
八年本硕博贯通制的培养目标应为培养具有良好思想品德和高尚的职业道德、广泛的人文社会科学知识、熟练的中西医专业实践技能和以中医为主解决临床医学实际问题能力的高级临床医师。选拨时,要争取一流的生源,严格控制办学规模和招生数量。中医院校录取工作除了凭高考成绩,还应参考面试的综合素质情况,筛选出专业思想坚定、传统人文素质较高的学生。因为目前中医院校学生中高考成绩优异,但并不擅长理解中医的思辨过程,最终成绩落后甚至自暴自弃的案例并不少见。
至于其培养方案,可采用渐进式4年＋4年培养模式和“金字塔”淘汰制,并与教育质量高的西医院校进行联合培养。前4年学习中医,其中前2年以学习临床前课程为主,后2年以临床实习为主,但之间应有交叉互动,以促进加深对中医理论的理解。这借鉴了传统的师承教育以3年为主、白天随师出诊、晚上背诵古籍的培养模式。在第4年中医课程全部结束后,参加全国统一的中医师资格考试。通过考核者进入西医院校继续进行西医学习,前2年学习临床前课程,包括公共课程,后2年临床实习。这借鉴了西方发达国家医学院的人才培养模式,即在4年大众教育(这里改为中医教育)的基础上,再进行4年医学教育。第4年西医课程全部结束后,参加全国统一的西医师资格考试。通过所有学校课目考核者,第8年毕业,获医学博士学位。其中,第6学期末进行第1次分流,淘汰的学生可以再进行2年公共课和西医课程的学习、实习,通过考核者获得中医专业本科学位；第12学期末进行第2次分流,淘汰的学生再上1年临床,通过考核者获得中医学硕士学位。如此,将中医学与西医学分开讲授,应比目前的亦中亦西教育更有优势,因为学习思路清晰,学生不会对中医有先入为主的偏见以及不伦不类的类比。在充分掌握了中医精要的基础上,再进行西医的学习,其目的并不是为了中西医结合,至于是否要中西医结合以及如何结合则是学生自己的认识、再创新过程。在扎实掌握中医与西医两门知识后,较目前简单地学习中西医混合内容更有可能产生结合的创造性成果。
要将以上设想变成现实,就需要国家给予相关的配套政策。首先,相关法律应明确已获得中医、西医两种独立而完整医学教育的中医院校毕业生,可参加相应的医师资格考试,而不可混合成中西医结合医师(否则对中医与西医都有失公允)；获得相应行医资格的中医师与西医师只能在相应的专业范围进行相关的医疗活动,而不得有所逾越,两种资格都获得者才可以同时进行中医、西医的诊疗活动。这种行医模式在美国、韩国等国都是操作得很好的医疗规范。
总之,根据时代背景以及临床客观需求的变化,坚持中医特色,将培养掌握牢固的中医理论基础和较强的临床实践能力的中医师作为中医院校中医专业教育的核心指导思想,是提高中医专业学生质量的保证。
【参考文献】
[1] 邓铁涛.《中医现代化科技发展战略研究》读后感[J].新中医,2000,
32(12)：8－9.
[2] 杨秉辉.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社,2001.100－101.
[3] 中华人民共和国卫生部.2006年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社,2006.638.
[4] 杨念群.我国近代防疫体系的演变[EB/OL].https://www.people.com.cn/
GB/guandian/1035/2071467.html,2008-01-20.
[5] 梅人朗,戎恭炎,胡天呐.创建世界一流医科大学研究[M].上海：上海医科大学出版社,1994.114.
[6] 陈 刚.1993－1996年完全认可公/私立医学院收入分类细目表[J].国外医学?医学教育分册,1999,20(1)：34－36.
[7] 邓铁涛.继往开来,开创中医学发展新局面[J].软科学,2005,(5)：6－9.
[8] 李 明.借鉴国外医学教育经验,提高临床医学教育水平[J].医学教育探索,2005,4(3)：190－192.
