术后病人自控镇痛恶心呕吐诱因及治疗
【摘要】 术后病人自控镇痛(PCA)的共同临床问题将实施病人自控恶心(patient pontrolled nausea，PCN)。 PCA阿片类药可加重术后恶心呕吐，但控制阿片类药的用量并不降低恶心呕吐的发生率。所以在PCA镇痛时.如何降低恶心呕吐尚需进一步研究。
【关键词】 自控镇痛 术后恶心呕吐
术后病人常伴有恶心呕吐，发生率约为8％～92%。本文将重点讨论术后PCA所致的恶心呕吐，同时探讨PCA伍用抗吐药对术后恶心呕吐的影响。
1 PCA恶心呕吐的发生率
PCA是一种将药物释放入血的方法，经静脉途径最为常用。虽然不少作者报告，PCA与传统方法给药恶心呕吐的发生率无明显差异，但临床实际所见病人恶心呕吐的发生率更高。可能的原因：①常规肌注和PCA给药所致恶心呕吐很容易得到控制，因此日常在医疗实践中并不重视探讨恶心呕吐的真实发生率。而且大多数研究为寻求尽可能地控制许多易变因素，通常集中选择在一种手术病人，其止痛技术和抗恶心呕吐药也易于统一。但在每次日常医疗活动中，难以达到这种理想的确实条件，所以导致术后恶心呕吐的发生率存在差异。②由于医生常愿把PCA用于较大手术病人，而这类病人术中较大剂量的阿片类药和麻醉剂的应用，对恶心呕吐的影响可超过PCA本身。③PCA和肌注阿片类药病人可能选用不同种类的抗吐药，此时临床上肌注阿片类药似乎更多的需要定时给予抗吐药，而PCA给药者多只需必要时用药。这也可能是导致两组间这种副反应发生率差异的原因。
2 阿片类药诱发恶心呕吐的程度
恶心呕吐是所有阿片类药的常见副反应，许多因素可促使其发生。
2.1阿片类药伍用非阿片类药对术后恶心呕吐的影响
近年来，人们倾向于将阿片类药与非阿片类药联合应用，目的是既达到阿片类药的集约效应(sparing effect)又降低阿片类药的副反应。非甾体抗炎药(NSAIDs)具有镇痛作用，且无阿片类药样副反应，因而可选作PCA的辅助用药。然而，NSAIDs减轻恶心呕吐的效果并不理想。直肠给予吲哚美辛确实可减少阿片类药物用量，但并不降低有关副反应的发生率。 Latinen和Nuutinen发现，静注双氯芬酸可减少PCA芬太尼的用量，但并未降低恶心呕吐的发生率。肌注痛力克同样可减少PCA吗啡用量，虽然并用痛力克组对抗吐药需求者减少，但并未减少与阿片类药有关的副反应。然而一个大样本的研究表明，单次或连续输注痛力克可减少PCA吗啡的用量及呕吐的发生率。另外有人报告，伍用非阿片类镇痛药可同时降低阿片类药物用量和疼痛评分，并减少与阿片类药有关的副反应。
总之，这些发现提示，阿片类药的集约效应是否能降低其副作用，尚无定论。非阿片类药的其他因素似乎对恶心呕吐的影响可能更为重要。
2.2阿片类药与术后第一个12h的副反应
阿片类药可能并非是术后呕吐的主要因素。近年有研究表明，妇科病人术后应用PCA，术后第一个12h吗啡用量明显多于后12h，但恶心评分和呕吐发生率却无差异。
3 降低术后恶心呕吐发生率
3.1哪一种阿片类药好
Lehmann的系列研究证实，除纳布芬、平痛新和哌替啶外，其他多数药物间恶心呕吐的发生率无明显差异。Lehmann发现，使用哌替啶恶心的发生率为8％，而呕吐发生率仅为5%，另有报道认为阿片类药引起的恶心呕吐发生率则要高的多。还有作者报道，术后应用吗啡、哌替啶或芬太尼所致恶心呕吐差别不大，其中恶心约为60％，而呕吐为40％。Bahar等发现，纳布芬、吗啡或哌替啶恶心呕吐发生率亦无明显差别，均为90％左右。Mckenzie等也报告 PCA吗啡和哌替啶呕吐(恶心和呕吐分别为57％与27％)的发生率无差异。总之，虽然阿片类药所致恶心呕吐有差异，但总的看来，并无一种阿片类药就恶心呕吐这一副作用上明显优于其他种，各种药物术后呕吐的副反应均相仿。
3.2预防性应用抗吐药
术后预防性用药较呕吐发生后再处理确有其优点，预防给予(诱导和术毕)抗吐药的效果尚有争议，但显然与使用药物种类有密切关系。灭吐灵预防呕吐效果并不理想，氟哌啶和东莨菪碱则效果良好。研究发现，单次给予枢复宁(ondansetron)减轻恶心呕吐的效果优于安慰剂。长效5-HT3拮抗药tropisetron可有效降低术后18h内恶心呕吐的发生率和程度。Tigerst-edt等发现，术毕给予氟哌啶可有效减轻恶心，而经皮东莨菪碱贴片则无效。子宫切除术后 PCA镇痛时经皮东莨菪碱贴片的抗吐效果虽优于安慰剂，但恶心呕吐发生率仍较高。类似的研究也发现，PCA镇痛时伍用经皮东莨菪碱能有效地降低恶心呕吐。经皮抗吐药贴片方法简便，无创伤，与PCA伍用有益于降低术后呕吐。但此法的优点有待进一步研究证实。预防用药是否适用于所有病人尚有争议，一般认为，有术后恶心呕吐史的病人，应考虑预防用药。
3.3抗吐药伍用PCA阿片类药
目前，降低恶心呕吐的新途径是将抗吐药和阿片类药同时经PCA给药。研究表明，PCA吗啡加灭吐灵降低恶心呕吐的效果欠佳，但 Silverman等发现，PCA吗啡伍用异丙嗪可减轻恶心呕吐。氟哌啶(0.05～0.2g/L)加PCA吗啡虽可降低恶心呕吐的发生率，但有些病人仍需肌注抗吐药。氟哌啶可增强镇静作用，而且其抗吐效果并不优于术毕单次用药。虽然未见锥体外系症状，但临床上应加注意，尤其是 PCA应用超过24h者。1例PCA吗啡加氟哌啶0.2g/L 30h后出现肌张力障碍反应。氟哌啶的副反应可能与剂量有关，与PCA伍用增加病人的危险性。恶心呕吐一般在术后第1个24h最为严重，24h后可谨慎停用PCA镇痛药和抗吐药。
任何医疗措施均有各自的利弊，术后PCA伍用氟哌啶也必须事先予以衡量，况且加用药物必然会增加经济负担，并非所有患者都需要止吐药。
4 结论
术后恶心呕吐仍然是一棘手的问题，目前尚无有效办法解决。PCA阿片类药是术后有效的镇痛方法，但因其副反应如恶心呕吐而使其应用及疗效受到一定限制。PCA镇痛药伍用抗吐药，或加用经皮抗吐药贴片均有一定的抗吐效果，但也存在某些问题。由于恶心呕吐可影响 PCA的应用及其止痛疗效，因此有必要就降低这种不良反应进行深入的研究。
