中医耳鼻咽喉科学古文献研究方法探讨
【摘要】 古文献是中医学精华之一，而古文献的研究方法对中医学的研究尤其重要。本研究从方法学角度对中医耳鼻咽喉科学古文献研究进行了探讨，提出了研究基础必须具备扎实的现代耳鼻咽喉科知识和过硬的古汉语(包括医古文)基本功，具体研究方法包括：1如何确定古文献的研究对象(疾病)，2如何确定研究疾病的古文献查找范围，3如何建立研究疾病古文献纳入及排弃标准等，4如何综合运用古汉语及耳鼻咽喉专科知识进行综合分析，并经临床验证，最后才能通过研究古文献而提高中医耳鼻咽喉科学的学术水平。
【关键词】 中医耳鼻咽喉科学 古文献 方法
文献研究是医学研究的重要方法之一。尤其是作为国粹的中医，经历了数千年的发展，其临床生命力非常强大，积累了浩如烟海的珍贵文献资料，更是该研究的重要领域之一。但是，由于受当时社会生产力及技术发展水平的限制，古文献的真正价值也良莠不齐。由于古代尚未单列中医耳鼻咽喉科学，因而相关专著少见，其学科内容多散见于众多医学专著中，同时因古文献多以症状来命名疾病，且经历过不同朝代的更替，致疾病的内涵与外延均比较模糊，很难与现代疾病一一对应，从而明显降低了其文献在专科领域的借鉴和应用价值。如何充分挖掘古文献的精华和科学内核，古为今用，正是我辈医务工作者孜孜以求的目标。
古文献研究的基本要求
首先要具备必要的文献研究基本功，包括思想认识态度和水平，还要有扎实的现代耳鼻咽喉科学知识和过硬的古汉语(包括医古文)基本功。
无论古代还是现代，疾病现象都是客观存在的，只不过在历史演进的长河中，疾病的表象可能出现某些变异。但是，除了那些直接与社会因素及人类文明程度相关者外，一般的疾病都应该是古今相似的。通过与这些疾病的直接接触、亲身经历并与之抗争，古人应用当时的文字工具表述，将相关心得体会记载并流传下来，就成为了我们今天所谓的古医籍文献。其中，既有成功的经验也有失败的教训，这些都是宝贵的医学财富。经过分析研究与总结，将对今天的临床实践和科学研究发挥重要参考甚至指导价值。这就是进行古文献研究必须具备的思想认识。
从事中医耳鼻咽喉科学古文献研究，必须具备两种基本功。一是现代耳鼻咽喉科学知识，尤其是相关疾病的诊断和鉴别诊断专业知识，以准确从古文献的文字描述中甄别把握专科疾病，并应用于医学研究;二是开展专科古文献研究所必需的文字工具——扎实的古汉语和医古文功夫，以自由阅读古文献并准确理解其本义。这两种基本功缺一不可。在此基础上，通过阅读理解，对收集到的相关古文献学术内容进行分析整理和总结，最后获得文献研究结论，就可以运用于当今专科医学实践，并加以验证和提高。这就是相对完整的古文献研究探索全过程。
研究对象(疾病)的确定
如同现代科学研究一样，在古文献研究中，选择什么样的疾病作为对象，也是一个重要的科学问题。毫无目的、不加选择地进行古文献研究，只会浪费精力、财力而无法获得实际效果。一般来讲，除了专职从事古文献研究者外，其他相关专科，特别是临床学科开展的古文献研究，都是为了推动专科学术研究或为某项具体的研究课题服务的。在此，只是将古文献研究作为整个课题的中医理论基础或学术渊源。所以，结合个人的研究方向和研究课题，相对系统地进行有关问题探讨，是临床专科开展古文献研究的基本原则之一。另一方面，对于那些尚未形成稳定研究方向和明显学术优势的年轻学者，专科古文献研究可能占有更为重要的地位。通过更为系统和广泛的古文献研究，有助于构筑自己的学术思想体系，更好地确定研究方向。在这里，研究靶点的选择非常重要。就临床专科而言，也就是主攻疾病的确定。一般情况下，应优先选择现今临床疑难问题进行研究，或以目前临床疗效不佳的疾病作为靶点。适宜进行研究探索的常见耳鼻咽喉疾病包括肿瘤类疾病、过敏性疾病，以及耳鼻咽喉的某些慢性疾病，如咽炎、喉炎、鼻炎、耳聋、耳鸣等，并宜结合前述确立研究方向时应该考虑的相关基本因素进行取舍。至于耳鼻咽喉部外伤性疾病、异物类疾病，以及那些需要以手术疗法作为基本治疗手段或者必须利用现代器材予以康复并能够获得良好实际效果的疾病，由于古代的技术水平和条件限制，其现代理论指导和实用意义都很有限，从临床专科学术发展的角度看，则没有必要再进行系统研究。
明确了研究目标或研究方向后，就需要重点确定可能与研究疾病或临床命题相对应的古文献病名及相关名词术语。这是有效开展古文献研究的关键工作。首先要依据科学常识对相关古文献作初步筛选，找到比较切合研究命题的古文献对应点，如“鼻窦炎”与古文献“鼻渊”，“过敏性鼻炎”与古文献“鼻鼽”，“分泌性中耳炎”与古文献“耳胀耳闭”，“梅尼埃病”与古文献“眩晕”，“扁桃体炎”与古文献“乳蛾”等的对应关系。其次，就是要紧扣古文献全文，从疾病的主要甚至次要临床表现入手，找到古人对相关问题的文字表述，探究其学术思想。如鼻咽癌，因其症状具有非特异性，古代医家又不能进行相关检查而直接窥视鼻咽部的肿瘤病灶，就只能从颈淋巴结肿大(转移症状)及(中晚期)癌性消瘦(癌性病变的重要伴随症状)等表现角度进行探讨，故“失荣、上石疽、瘰疬、恶核、石痈、真头痛、控脑砂、鼻衄、脱荣、鼻渊”等名词条目下，都可能包含有研究对象的古文献内容。
研究对象(疾病)的古文献查找范围的确立
确定了具体的研究目标或疾病，下一步就是要在浩瀚的古文献中进行筛查搜索，既要有重点地进行针对性的细致研究，又要力争尽可能面广而无重大疏漏。由于古代医学的分科并不十分严谨，当今中医耳鼻咽喉科学科体系的文献多散见于耳目口齿科或喉科专著中，如《口齿类要》、《喉科指掌》、《重楼玉钥》、《尤氏喉科秘书》、《喉科紫珍集》等。但是，此类专著毕竟太少了，更多的古文献资料则散见于各时代的代表性综合类典籍中，如《内经》、《伤寒杂病论》、《诸病源候论》、《证治准绳》、《医宗金鉴》、《景岳全书》等，或外科类专著中，如《外科精义》、《外科理例》、《疮疡经验全书》、《疡医大全》、《外科正宗》、《疡科心得集》、《疡科选粹》、《外科证治全书》、《外科证治全生集》、《外科真诠》、《外科精要》等，以及医学杂著类(包括医案)等。因此，具体实施研究工作时，需要研究疾病的属性，从记载相对集中的古代医籍开始，以求尽快地多掌握相关概况。
古文献纳入和排弃标准的建立
确定了研究疾病的古文献病名和查找书目后，下一步是确定符合要求的具体文献，这就牵涉到取舍标准问题。这是古文献研究工作的核心问题。只有在学界认可的标准指导下得出的研究结论，才更接近学术核心，有可能应用于指导科学研究实践，体现其研究价值。
在制定古文献纳入和排弃标准时，应考虑与古代时代特征相关联的某些具体情况。限于当时的历史条件，未必能进行系统的耳鼻咽喉专科检查，更缺乏相关的病理诊断技术、影像学检查及生化检验，因而需要充分考虑疾病的病史、临床表现、疾病进展状况、治疗反应及预后等因素进行标准制定。比如在鼻咽癌古文献研究中[1]，依据鼻咽癌的临床表现特点，我们确立了接纳为鼻咽癌古代论述的诊断标准为：①恶性预后+原发症状+转移症状;②恶性预后+原发症状;③恶性预后+转移症状。三者具备其中一条即可。恶性预后指致死性特点，原发症状指涕血、鼻塞、耳鸣、耳胀闷、头痛等，转移症状指颈部肿块、头痛、视力障碍、吞咽困难、声嘶、舌瘫等。关于鼻咽癌古文献排弃标准的制定，最主要的还是排弃有关论述颈淋巴结核、淋巴瘤及感染性肿块的文献资料。如果在有关疾病的描述中存在红肿热痛等感染性表现者;或有午后潮热、咳嗽、咯血，颈部肿块溃破后脓水清稀、创面肉色灰白等结核表现者;或有腋下或全身淋巴结肿大并伴有发热、消瘦、乏力等淋巴瘤表现者，均作为排弃对象。
在鼻咽癌古文献取舍标准的制定过程中，我们体会到，有两点必须特别注意。一是因为鼻咽癌为恶性肿瘤，致死率高，因而将“恶性预后”这一点放在诊断的首位，为必备条件，这样就可能避免将良性肿块及炎症性疾病纳入研究对象而发生误导;二是鼻咽癌的原发症状虽多，却缺乏特异性而且比较隐晦，表现程度也轻，容易为患者忽视，从而降低了对鼻咽癌的诊断价值，而转移症状(指颈部肿块)则易于观察而为医患所重视，故列为必要诊断条件。
综合分析、去伪存真
古文献研究的这一阶段，还可以再区分三个阶段，即文献的收集、分析整理以及验证应用。
1.文献的收集阶段
文献的收集一定要严格依据既定的纳入标准和排弃标准来进行筛选，并且要力争全面而广泛。文献收集的同时，还须标明历史朝代、地理环境及学术背景等。该工作实为后续深入研究的基础。
2.文献的分析整理阶段
分析整理阶段就是去粗求精、去伪存真的过程。运用现代科学知识，“置身”于当时的社会背景及生活环境中，综合运用古文学、古哲学、古医学、考古学、民俗学、语言学、地理学等知识，并且要熟悉避讳及师承关系等，最大限度地“还原”古文献的本义，从而上升到其本质的学术内涵研究。一般可从病因、病机、诊断、治疗、预后等方面进行概括。在进行综合分析时，还要考虑原作者个人的学术观点或学术流派，切忌断章取义，肢解原文本意。
3.文献的验证应用阶段
文献研究的最终目的是“古为今用”。古文献的系统研究，其研究成果不外乎理论基础研究成果和临床应用研究成果，这两类成果均须在基础和临床实践中进行验证或检验，才能最终升华为可靠的古文献研究成果。文献研究工作是个曲折上升的过程，研究过程往往要经历反复多次的往复才能完成。
【参考文献】
1 周小军,田道法.鼻咽癌古文献研究, 中华医史杂志 ，2001,(2):115～118.
