浅谈标准化病人的应用和管理
作者：梁丽梅，许建国，蒋玉洁，叶婷
【关键词】 临床实习；模拟病人；组织和管理
临床医学是一门对实践能力要求很高的学科。随着招生规模的扩大，我国相关法律法规的出台以及病人维权意识的增强，医学生在病人身上直接进行医学实践的传统教学模式受到了极大的挑战，医学生数量的增多与医学教学资源短缺的矛盾也日益突出，为解决这一矛盾，引入标准化病人(Standardized patient， SP) 教学是一个重要的方法。笔者现就SP的概念以及在我院的临床见习应用和管理总结如下：
1 国内外SP的应用情况
1.1 SP的概念
SP又称模拟病人(Simulated Patients)，是指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后，能发挥扮演病人(提供病史和体格检查者)、充当评估者和教师三种功能［1］。
1.2 SP在国内外的应用
SP的概念是1968年由美国人巴若斯首先提出，美国从20世纪60年代率先开始SP的培训与应用，到20世纪80年代末，美国、加拿大已有70%的医学院校不同程度使用了SP，加拿大、美国及日本等国也已经或即将在医师执照考试中，在临床技能测验部分使用SP，除了达到教学和评估的目的之外，国外一些国家还融合了商业运作理念，并能获得一定的经济效益。国内最早SP的培训和应用，是在中华医学基金会（CMB）的支持下，于1992年由华西医科大学、原浙江医科大学、九江医学专科学校共同进行的。学海网(www.xuehai.net)近年来，国内又有一批医学院校相继开展了SP的招聘、培训和应用工作，如四川大学华西医学院、汕头大学医学院、中国医科大学、山东大学医学院等也相继开展或启用了SP项目。但由于我国医学院学制短(多为5年制)、学生多、SP需要量大，招募职业SP需大量经费投入，使多数医学院无法开展，经费问题是制约SP在我国推广普及的重要因素［2］。
1.3 SP在我院的实践
我院于2006年开始探索SP工作，曾邀请宁波大学张龙禄教授亲临指导SP的培训工作，共培训SP 30人次，主要从低年级学生中选出。挑选办法:先让学生自愿报名，然后根据病例要求从报名学生中挑选。挑选人数与拟模仿病例数之比为4∶1，培训方法:根据华盛顿大学医学院SP培训标准，由我院临床实验教学中心（模拟医院）具有丰富临床经验的专职教师编写培训剧本。将剧本发给学生使之熟悉剧情3～7天，其间各专业组织典型病例让学生观摩1～2次，使之感受真实病人的情感、语言及体语。教师进一步讲解各病种的模仿要点。最后组织考评，根据模仿的逼真程度从76名中选取30名用于临床技能考核，并在高校教学评估中应用，得到教学评估专家组的好评。虽然应用学生SP(student as standardized patient，SSP) 可以节省开支，而且培训时间较职业SP短，节省了培训人员的时间和费用支出。但是，我国的医学教育体制不同于美国，我国医学院学制短(多为5年制)、SSP的使用也有一定的局限性，主要表现在SSP在模仿中使用医学术语，这在最初模仿时比较突出，但随着应用增多和反复强调，术语的使用逐步减少;还有就是难以避免的年龄段的局限性，学生无法模仿老年性疾病以及不愿模仿某些特殊部位疾病的病人；况且SSP本身还有学习任务，他们的工作时间有时会与自身的学习时间发生冲突，而他们还要面临实习、毕业等，这些都不利于SP队伍的稳定性、长期性。权衡利弊后，在院领导的督促指导下，2007～2008学年下学期末，本实验教学中心通过在当地报纸、电视台等新闻媒体上做广告，向社会招聘了25名非医学专业健康人或轻微病人。利用暑假先对他们进行医学基础知识（分别为解剖学、诊断学和生理学）培训，运用多媒体讲解重要器官的解剖位置，使SP掌握各重要脏器的定位，从而理解不同疾病所引起的不同部位的不适，然后进行问诊、查体培训，最后利用剧本对专科病例进行培训——即以疾病为单位，依据剧本进行病史、症状、体征和辅助检查结果的培训［3］。目前各项培训工作已基本完成。
2 SP的应用
2.1 诊断学教学
SP主要用于诊断学的问诊、体格检查的教学与考核。SP模拟真实看病的情境，依照剧本来扮演病人，模仿病人的病痛表情、动作及情绪，对学生的问诊行为进行监督，不仅可评价其问诊内容，还可评价其问诊技巧；在查体时，学生会对SP进行全身或局部的体格检查，SP根据自己被检查的感觉判断学生的手法、内容及顺序是否正确，作出客观的评价。在一定程度上解决了长期困扰诊断学的临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的机会锻炼问诊查体能力并及时得到评价和提高。在进行相关检查时，学生面对的是SP，不涉及伦理问题，学生可以更专注于能力的学习掌握而不必担心医患关系的问题。
2.2 临床学科案例教学
内、外、妇、儿科见习受医院病人收治量、病种以及疾病多发季节等因素的限制，难以让学生全部见到见习大纲所规定必须掌握的疾病，此时采用临床模拟病例教学，由临床专家、教师设计典型临床案例，展现病例的临床特征和个性特点，使其更接近临床实际过程，并对SP进行症状、体征训练和剧本模拟训练，让SP扮演某种疾病的病人，学生扮演医生，模拟临床诊治过程，对疾病进行全面的分析和深入的讨论，把理论知识和感性认识融会贯通。此方法不仅可以弥补临床见习中病例不足的缺陷，还激发学生学习的主动性和积极性，提高学生分析问题和解决问题的能力，加强和巩固了学生的临床思维能力。
2.3 临床技能考核评估
客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination，OSCE)［4］也被称为临床多站考试(multistation clinical examination，MCE)，是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、传染科相关的问诊、体格检查及技能操作等内容，在OSCE中采用了SP使得每个学生面对同样的问题，病人的病史和体征均标准化，而且评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使临床能力的评价更加准确、客观、公平、真实。另外，由SP作为评估者，制定了具体的评分标准，可把不同时间、地点的评价结果进行比较，使评分客观性增强。每个学生必须完成内科、外科、妇产科、儿科、传染科及精神科的8个SP考站及6个非SP考站的测试，使评价结果比较全面、准确。我院模拟医院已建成长、短(5～15min)客观结构化临床考试（OSCE）站点16个，并应用于2003级、2004级临床医学本科专业的临床技能测试，收到了良好的效果。
学海网(www.xuehai.net)2.4 医学生实习前后的强化训练
医学生要想提高病史采集和检体手法水平必须要经过多次训练，运用SP可以保护病人资源，维护病人的权益，最大限度地减轻病人的身心痛苦，使医学生能用换位思维方式同情和理解病人；提高医学生的检体手技水平，缓和与病人的紧张关系，避免医疗纠纷，并学会正确处理医患关系；培养医学生临床思维的综合能力，提高医学生的临床实践技能；使有效的临床实习时间得到充分利用；保证临床实践教学质量。
2.5 实验室的对外开放
部分替代临床见习，为临床实习服务。临床见习常受病例的难易程度、无所需病例、患者不合作、医院不配合等不可控制的变量因素的影响，依据课程安排特点对实验室进行开放，在开放中应用SP扮演教学需要的常见病、危重病，为培养医学生的实践能力、创新能力提供更好平台。
2.6 执业医师临床实践技能考核
自模拟医院建立以来，已承办了两届执业医师实践技能考试，培训并很好地使用SP，让其服务于社会，为当地的医疗卫生事业发展作出新的贡献。
3 SP的管理
3.1 管理模式
SP项目由教学院长负责，并配备了管理SP的专职人员。
3.2 管理措施
①建立并妥善保存SP档案，保护好SP个人隐私，在教学活动中不使用SP真实姓名，用编码代替；②以教研室→SP管理人员→SP的方式安排教学，准确掌握SP教学课时，并定期收集教师和学生对SP的意见，随时改正存在的问题；③及时准确地给SP发放补助；④定期对SP进行健康体检，每学期开学前对妇科SP进行妇科检查。并免费进行治疗。
3.3 要求教师、学生尊重SP
由于SP来源于社会不同阶层，有的生活比较难，因此个别人有自卑心理，这就要求教师和学生对他们充分的尊重，肯定其在教学活动中的价值。在教学中，要求教师和学生对SP使用敬语(如请、谢谢等)，要求学生在查体前，当着SP的面戴手套、口罩、帽子，使SP确认操作的卫生。
3.4 对SP的人文关怀
多与SP进行沟通，了解他们对教学的意见和想法，并及时地进行解释或改进。关心SP的生活，了解他们的困难，并力所能及地帮助解决。了解SP的心理状况，如有需要可请心理医生对其进行心理辅导。
3.5 合理安排SP的工作时间
在OSCE中可能每个SP要接受几十人的问诊与体格检查，难免会造成SP的疲劳与厌倦，没有耐心保持原来精神饱满状态，从而影响其对学生的评价，除了要求其有良好的职业态度，尽职尽责外，还要考虑SP连续工作的时间问题。
总之，SP的应用是现代医学教育及教学成果评估的必然趋势，SP在对医学生进行临床能力评价、培养医学生的临床思维、提高其实践技能上发挥了重要的作用，这已经得到医学教育界的认可，已达成共识。但要使SP在我国医学教育中得到普及，还需要政府、各大医学院校给予一定的人力、财力的支持与投入。
【参考文献】
［1］Boulet JR, McKinley DW, Whelan GP, et al, Quality assurance methods for performance 2 based assessments ［J］. Adv Health Sci Educ Theory Pract,2003,8(1):27-47.
［2］吴丽萍,张建军.标准化病人在医学生临床技能训练中的应用［J］.西北医学教育,2005,13(4):441-442.
［3］沈婷,邹扬,缪青,等.标准化病人(SP)的培训［J］.中国高等医学教育,2006(9):87-89.
［4］Hodges BD. The Objective Structured Clinical Examination:three decades of development ［J］. J Vet Med Educ,2006,33(4):571-577.
