63例选择性输卵管造影与再通术并发症临床分析
【摘要】 目的 探讨选择性输卵管造影与再通术的并发症及治疗方法。方法 回顾性分析63例选择性输卵管造影与再通术患者的临床资料，对手术并发症进行分析。结果 术中出现并发症：下腹痛39例，输卵管穿孔1例，造影剂逆流8例；术后并发症：少量阴道流血7例，轻度感染症状1例，输卵管妊娠2例。结论 及时正确地处理选择性输卵管造影与再通术的并发症，有助于提高再通术的疗效。
【关键词】 输卵管阻塞 子宫输卵管造影术 输卵管造口术
输卵管阻塞是导致女性不孕的重要因素，约占女性不孕症30%～40%［1］。学海网(www.xuehai.net)输卵管阻塞的传统治疗方法主要有通液、腹腔镜手术及中医治疗等，但均有一定的局限性。自20世纪90年代以来，国内采用介入同轴导管技术进行选择性输卵管造影与再通术，取得了良好的效果，被认为是输卵管阻塞性不孕症的一种安全有效的治疗方法［1，2］。但对于输卵管介入治疗引起相关并发症缺少足够的重视。笔者对2005～2008年我院进行选择性输卵管造影与再通术的63例患者发生的各种并发症进行分析和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
63例患者，年龄23～38岁，平均29岁，婚后不孕时间为2～10年，平均5.4年。原发性不孕22例，继发性不孕41例。行子宫输卵管造影证实为单侧输卵管阻塞27例，双侧输卵管阻塞36例。
1.2 材料与仪器
造影剂为300mgI/ml碘普罗胺注射液20ml；采用美国GE公司OEC9800型数字减影血管造影机；美国COOK公司输卵管再通双球囊同轴导管系统，型号FTC-550－NT，配有5.5F“J”型导管、3.0F微导管、0.018in微导丝，0.035in超滑白泥鳅导丝。
1.3 术前准备
患者术前血常规、白带常规、凝血常规应在正常范围。患者无内外生殖器官急性炎症。手术在月经干净后3～7天内进行，术前碘过敏试验阴性。药品准备：庆大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松、生理盐水等。
1.4 方法
病人仰卧于造影床上，取截石位，常规消毒铺巾，经宫颈口插入9F双球囊导管鞘至宫腔内并囊内注气固定，行子宫输卵管造影，观察输卵管阻塞部位、程度及子宫角的位置。在电视监视下选择性地将5.5F导管插至子宫角部，行选择性输卵管造影，确定输卵管阻塞部位后，送入0.018in微导丝及3F微导管，反复缓慢推进微导丝疏通阻塞段，退出导丝经导管注入生理盐水冲洗输卵管，逐渐推进，直至输卵管全部畅通，缓慢注入再通液（庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4 000u、地塞米松5mg，用生理盐水15ml稀释）。若对侧输卵管不通，重复上述步骤，再通对侧。
2 结果
2.1 疗效
63例患者共有99支输卵管阻塞，其中间质部阻塞66支，峡部阻塞19支，壶腹部以远阻塞14支。再通成功87支，总再通成功率为87.88%。其中间质部阻塞再通成功63支，成功率为95.45%；峡部阻塞再通成功15支，成功率为78.95%；壶腹部以远阻塞再通成功6支，成功率为42.86%。本组病例术后随访1.5～12个月，有24例怀孕，怀孕率为38.10%。另有输卵管妊娠2例，均行手术治疗。
2.2 并发症
术中出现不同程度下腹痛39例，其中明显腹痛5例；输卵管穿孔1例，表现为少量造影剂渗入浆膜下形成一“假憩室”；造影剂逆流8例，其中肌层逆流5例，淋巴逆流1例，静脉逆流2例。术后并发症：少量阴道流血7例，未经处理自行停止；发热、腹痛及白细胞增高等轻度感染症状1例，经抗炎治疗痊愈；输卵管妊娠2例，均行手术治疗。术后6～12个月后造影复查18例，再阻塞3例，再阻塞率为16.67%。
3 讨论
介入性选择性输卵管造影与再通术准确性高，有助于确定输卵管是否真正阻塞、阻塞的确切部位及原因，并能借助导丝的扩张、分离作用对阻塞部位直接进行再通以及药物灌注等治疗，比传统的输卵管通气、通液、子宫输卵管外科手术、辅助生育技术等操作简便、微创、安全经济，易于被患者接受和推广，在输卵管阻塞的诊治领域有广阔的发展前景［2］。虽然选择性输卵管造影与再通术安全性及再通率高，在术中及术后仍可出现各种并发症，术中并发症可直接影响再通术的成功率，术后并发症的出现将会导致输卵管再粘连从而降低妊娠率，增加异位妊娠潜在危险性。这些并发症若不引起高度重视，可能出现严重后果，甚至危及病人生命。现根据笔者的临床体会及相关文献资料，对选择性输卵管造影与再通术可能出现的并发症分析如下：
3.1 术中并发症
主要包括腹痛、输卵管穿孔、造影剂逆流、造影剂过敏等。
3.1.1 下腹部疼痛
主要为手术操作、造影剂及再通液灌注引起子宫输卵管压力增高，多数为轻微腹痛，少数剧烈腹痛可能与子宫输卵管内膜损伤以及粘连的输卵管在造影剂和再通液的膨胀作用下产生机械分离有关。本组出现下腹疼痛39例，其中34例经卧床休息后好转，最迟在2～5天内腹痛消失，剧烈腹痛5例。我们的解决方案是在注入再通液前先向宫腔内注入1%利多卡因3～5ml，同时尽量减慢再通液注入的速度，减轻宫腔的压力，取得了良好的效果。
3.1.2 输卵管穿孔
主要与输卵管阻塞严重、管壁病变及手术伤害有关，常发生于输卵管浆膜下，造影表现为少量造影剂渗入浆膜下形成一“假憩室”，完全穿破时可见导丝穿出输卵管进入腹腔。Thurmond等［3］研究发现导丝引起针尖大小的穿孔，一般仅有瞬时疼痛及子宫输卵管痉挛，不会造成严重并发症。在进行导丝疏通输卵管操作时需动作轻柔，遇到阻力时，避免强行疏通，一旦发生输卵管穿孔，则应免除进一步的选择性造影或再通液灌注，以免管腔内压力增高使浆膜穿破。
3.1.3 造影剂逆流
在选择性输卵管造影与再通术中较常见，本组出现8例，占12.70%。造影剂逆流可分为子宫肌壁间逆流、淋巴管逆流及静脉逆流，原因主要为推注造影剂压力过高，以及子宫内膜创伤，造影剂经子宫内膜创面进入肌壁间、淋巴管或静脉，一般无明显危害，但由于造影剂进入血管，对于过敏体质的患者应注意密切观察。 即使碘过敏试验阴性者，接受含碘造影剂后仍有少数患者出现过敏反应。本组病例均使用非离子型造影剂碘普罗胺，未发现有过敏反应。据文献报道［4］，非离子型造影剂过敏的概率极小，但仍有可能发生，应当引起足够重视。
3.2 术后并发症
主要包括阴道出血、感染、输卵管再狭窄或阻塞、异位妊娠等。
3.2.1 阴道出血
是由于再通时导丝导管的机械创伤或球囊对子宫内膜挤压所致。增生期子宫内膜自行修复能力强，一般3～5天内阴道出血可自行消失，无需特殊处理。本组7例术后发生少量阴道出血，均未做特殊处理自愈。
3.2.2 炎症感染
该并发症比较少见，本组仅1例术后出现低热、腹痛、白细胞升高，经抗炎治疗7天痊愈。输卵管感染是导致输卵管阻塞的主要原因之一，因此控制感染对术后疗效颇为重要。为了防止感染的发生，应注意以下几个方面：①内外生殖器感染急性期、白带或血常规检查提示急性感染均为手术禁忌证；②手术必须在月经干净后3～7天内进行；③手术区彻底消毒，术中严格无菌操作；④术后口服消炎药5～7天，必要时静脉滴注或药物灌肠治疗。
3.2.3 输卵管术后再粘连阻塞
是再通术重要的并发症之一，直接关系到手术的成败。其主要原因是导丝的机械分离作用致输卵管内膜损伤，血凝块或修复过程中的渗出物机化后直接导致输卵管再粘连。因此为了防止术后再粘连，再通术后可向输卵管内注入医用几丁糖注射液或透明质酸钠，可有效降低再粘连的发生率［5，6］。
3.2.4 异位妊娠
选择性输卵管造影与再通术异位妊娠的发生率约为1%～6%［7］。本组发生2例，占受孕者的7.67%，为输卵管妊娠。主要原因是输卵管慢性炎症，导致再通后输卵管再狭窄和功能障碍，影响受精卵通过而引起。因此术后3个月内进行通水及药物灌肠治疗，治疗期间避孕，可减少异位妊娠的发生。
选择性输卵管造影与再通术虽然存在各种并发症，但通过严格的术前准备、认真的无菌消毒、轻柔的再通操作，多数可以避免或降低其发生率。对于术中和术后出现的各种并发症，应当正确地认识、及时地处理，从而提高选择性输卵管造影与再通术的疗效。
【参考文献】
［1］赵斌,连方,胡安常,等.选择性输卵管造影与导管扩通术治疗输卵管阻塞100例体会［J］.中华放射学杂志,1995,29(10):711-713.
［2］眭家治,张旭峰,王涛,等. X线引导下双球囊同轴导管导向法在不孕症治疗中应用［J］.现代医用影像学,2006,15(5):233-234.
［3］Thurmond AS, Rosch J. Fallopian tubes:improved technique for catheterization ［J］. Radiology,1990,174(2):572-573.
［4］钟丽华,覃蕾,陈盛智.非离子型碘造影剂的副反应34例分析［J］.华夏医学,2008,21(6):1242-1244.
［5］黄益,张东木,庄娘妥,等.医用几丁糖预防输卵管再通术后粘连的应用［J］.中国误诊学杂志,2006,6(19):3685-3686.
［6］李强,汤新华.透明质酸钠在输卵管再通术中的作用［J］.中国生化药物杂志,2000,21(3):147.
［7］吴文劲,王先岭,文进春,等.选择性输卵管造影和再通术对阻塞性不孕的疗效分析［J］.中华放射学杂志,1994,28(11):777-779.
3.2 术后并发症
主要包括阴道出血、感染、输卵管再狭窄或阻塞、异位妊娠等。
3.2.1 阴道出血
是由于再通时导丝导管的机械创伤或球囊对子宫内膜挤压所致。增生期子宫内膜自行修复能力强，一般3～5天内阴道出血可自行消失，无需特殊处理。本组7例术后发生少量阴道出血，均未做特殊处理自愈。
3.2.2 炎症感染
该并发症比较少见，本组仅1例术后出现低热、腹痛、白细胞升高，经抗炎治疗7天痊愈。输卵管感染是导致输卵管阻塞的主要原因之一，因此控制感染对术后疗效颇为重要。为了防止感染的发生，应注意以下几个方面：①内外生殖器感染急性期、白带或血常规检查提示急性感染均为手术禁忌证；②手术必须在月经干净后3～7天内进行；③手术区彻底消毒，术中严格无菌操作；④术后口服消炎药5～7天，必要时静脉滴注或药物灌肠治疗。
3.2.3 输卵管术后再粘连阻塞
是再通术重要的并发症之一，直接关系到手术的成败。其主要原因是导丝的机械分离作用致输卵管内膜损伤，血凝块或修复过程中的渗出物机化后直接导致输卵管再粘连。因此为了防止术后再粘连，再通术后可向输卵管内注入医用几丁糖注射液或透明质酸钠，可有效降低再粘连的发生率［5，6］。
3.2.4 异位妊娠
选择性输卵管造影与再通术异位妊娠的发生率约为1%～6%［7］。本组发生2例，占受孕者的7.67%，为输卵管妊娠。主要原因是输卵管慢性炎症，导致再通后输卵管再狭窄和功能障碍，影响受精卵通过而引起。因此术后3个月内进行通水及药物灌肠治疗，治疗期间避孕，可减少异位妊娠的发生。
选择性输卵管造影与再通术虽然存在各种并发症，但通过严格的术前准备、认真的无菌消毒、轻柔的再通操作，多数可以避免或降低其发生率。对于术中和术后出现的各种并发症，应当正确地认识、及时地处理，从而提高选择性输卵管造影与再通术的疗效。
【参考文献】
［1］赵斌,连方,胡安常,等.选择性输卵管造影与导管扩通术治疗输卵管阻塞100例体会［J］.中华放射学杂志,1995,29(10):711-713.
［2］眭家治,张旭峰,王涛,等. X线引导下双球囊同轴导管导向法在不孕症治疗中应用［J］.现代医用影像学,2006,15(5):233-234.
［3］Thurmond AS, Rosch J. Fallopian tubes:improved technique for catheterization ［J］. Radiology,1990,174(2):572-573.
［4］钟丽华,覃蕾,陈盛智.非离子型碘造影剂的副反应34例分析［J］.华夏医学,2008,21(6):1242-1244.
［5］黄益,张东木,庄娘妥,等.医用几丁糖预防输卵管再通术后粘连的应用［J］.中国误诊学杂志,2006,6(19):3685-3686.
［6］李强,汤新华.透明质酸钠在输卵管再通术中的作用［J］.中国生化药物杂志,2000,21(3):147.
［7］吴文劲,王先岭,文进春,等.选择性输卵管造影和再通术对阻塞性不孕的疗效分析［J］.中华放射学杂志,1994,28(11):777-779.
