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不同腹膜通透性对患者营养及心脏结构的影响

                    作者：毕学青 魏芳 于海波 王?? 姜埃利

【摘要】  目的：探讨持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者不同腹膜转运功能下微炎症的发生情况、心脏结构、营养状况及存活率情况。方法：腹膜透析患者腹膜透析治疗3个月～1年并除外炎症、肿瘤、急性冠脉综合症等伴随疾病的患者入选本研究，通过腹膜平衡试验(PET)判断腹膜通透性,根据试验结果将患者分为2组：高转运、高平均转运的患者为高通透性组(H/A;D/Pcreat≥0.65，D为透析液肌酐浓度，P为血浆肌酐浓度);低转运和低平均转运患者为低通透性组(L/A;D/P<0.65)。对入选患者随访26个月或腹膜治疗终点(死亡或转为血液透析或行肾移植)，观察结束检测患者血CRP，了解患者微炎症的发生情况。同时检测患者的血白蛋白、血红蛋白、主观综合营养评估(SGA)、KT/Vurea，心脏B超检查记录各心腔的大小，计算左心室心肌重量指数，并对两组间生存率分析。结果：高通透性组 CRP升高(CRP>5mg/L)的比例大于低通透组(P<0.05);营养状况较低通透组差并普遍存在左心室肥大(P<0.05)，但小分子清除率方面差异无统计学意义(P>0.05);高通透组2年生存率79.24%，低通透性组两年生存率89.39%。学海网(www.xuehai.net)结论：腹膜高通透性患者微炎症的发生率高于低通透性患者，且营养情况差，左心室肥大发生增加，存活率降低，提示我们对腹膜高通透性患者应早期给予干预措施以提高患者存活率、改善预后。

【关键词】  腹膜透析/持续不卧床;微炎症;肥大/左心室;营养状况

　　【ABSTRACT】 Objective：To study the nutrition status、cardiac alleosis、micro??inflammation and subsequent survival with different peritoneal transportation functions for the patients with CAPD.Methods:One hundred and ninteen patients with no apparent inflammation or disease,who had been with CAPD for one??twelve months were included in this study.Peritoneal equilibration test was used to evaluate PSTR(peritoneal small??solute transport rate ).Patients were divided into two groups：high??average and high transporters(H/A,D/PCreat≥0.65)and low??average and low transporters(L/A,D/PCreat<0.65).At the end of the study,the concentration of CRP was measured,the nutrition status was evaluated by albumin、hemoglobin Subjective global assessment(SGA)，LAD、LVPWT、IVST were measured by echo??cardiogram and the survival by Kaplan??meier analysis. Results:There was a significant difference between two groups regarding prevalence of diabetes(P<0.01)，the prevalence of malnutrition assessed by alb、SGA and hemoglobin was lower in the H/A group(P<0.05 vs L/A)and had shown to be associated with a lower survival.In terms of IVST,there was not significant difference between two groups.But LAD、LVDd、LVPWT、LVMI、LVEF in the H/A group were significantly higher than that in the L/A group(P<0.05).Furthermore,the survival rate by Kaplan??Meier analysis was different between two groups,and survival rates for patients in H/A and L/A group showed 79.24% vs 89.39%,P<0.01.Conclusion:High peritoneal transport status is a high risk factor for mortality,malnutrition and cardiac hypertrophy.Further studies are required to determine whether the adverse prognosis of high transporters can be improved by various therapeutic strategies so that these patients could have a better progress.

　　【KEY WORDS】 Peritoneal dialysis/Continuous ambulatory,Micro??inflammation,Hypertrophy/Left ventricular,Nutritional status

　　不同腹膜透析患者的腹膜通透性是不同的，根据腹膜平衡试验(PET)可将患者按结果可分为高转运、高平均转运、低平均转运及低转运。越来越多的研究发现腹膜通透性不同可对患者的预后产生不同的影响，而腹膜高通透性被认为与病死率增高、技术失败、营养不良、心脏结构改变等情况相关，我们通过对不同腹膜通透性的患者营养状况、微炎症的发生、心脏结构改变及生存率情况的观察对比，对腹膜透析的患者早期作出预后判断，进行预防性治疗，改善预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2006—2007年间在天津医科大学第二附属医院行腹膜透析治疗的慢性肾功能不全患者119例，男68例，女51例;平均年龄58.6(19～80)岁;其中原发病为糖尿病肾病51例，慢性肾小球肾炎26例，高血压良性小动脉肾硬化症19例，狼疮性肾炎9例，原发性小血管炎4例，急进性肾炎3例，其他原因不明7例。凡纳入观察的患者均除外其它急性炎症、肿瘤及心、脑血管等伴随疾病;同时血红蛋白在60g/L以下及在药物干预下血压三次测量均小于90/60mmHg或大于180/110mmHg的患者不纳入本研究。

　　1.2 方法 患者在行腹膜置管术1个月后均行PET结果记录，行本研究时根据记录情况将入选患者分为两组：高转运、高平均转运为高通透性组(H/A;D/Pcreat≥0.65，D为透析液肌酐浓度，P为血浆肌酐浓度);低转运和低平均转运为低通透性组(L/A;D/P<0.65)。治疗26个月后或腹膜透析治疗终点(死亡或转为血液透析或行肾移植)检测患者空腹血C反应蛋白(CRP)、白蛋白、血红蛋白、尿素氮(同时检测腹水及尿中的尿素氮浓度)，主观综合营养评估(SGA，根据体重改变、饮食摄入与胃肠道症状、皮下组织的视觉测试、肌肉组织的测量，通过打分来评估，1～2分为重度营养不良，3～5分为中度营养不良，6～7分为营养良好)、周KT/Vurea，计算公式：7×[D/Purea(mmol/L)×透析引流液体积(L)+U/Purea(mmol/L)×尿量(L)]/Vurea,其中Vurea为尿素分布容积，相当体内水的分布容积，本文以Watson公式计算。超声心动图检查测出室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室舒张末内径(LVDd)，左心室射血分数(LVEF)，左心房内径(LAD)，根据Reichek公式计算左心室心肌重量指数(LVMI)，LVMI(g/m2)={1.04×[(IVST+LVPWT+LVDd)3??LVDd3 ]-13.6}/体表面积(BSA)。左心室肥厚诊断依据：男性LVMI>126g/L,女性LVMI>110g/L。

　　1.3 统计学方法 定量临床资料以均数±标准差(x±s)来表示，组间比较采用独立样本资料t检验，并行方差齐性检验;计数资料采用卡方检验;Kaplan??Meier法进行生存率分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 观察指标情况 结果显示腹膜通透性高的患者有较高CRP升高的发生率，即微炎症发生几率增加;同时白蛋白、血红蛋白及SGA等代表营养的指标较低通透性组为差，差异有统计学意义(P<0.05);高通透组患者心脏肥大程度高于低通透组，收缩功能下降(P<0.05)(表1～2)。

　　2.2 生存率及转归情况 高通透性组死亡11例，死亡原因心血管疾病5例，感染3例，其它原因3例;同时因难治性腹膜炎而转为血液透析的4例，因顽固性水肿而转为血液透析的2例。低通透组死亡病例为7例，其中因心血管疾病死亡3例，因感染死亡2例，其它原因2例;有1例患者因腹膜反复感染而行血液透析治疗。高、低通透性组2年存活率分别为79.24%及89.39%(图1)。表1 高、低腹膜通透性患者治疗26个月后一般临床资料对比表2 高、低腹膜通透性患者治疗26个月后左心室结构、功能比较