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胰腺假性囊肿分型及治疗进展

【关键词】  胰腺假囊肿;胰腺囊肿;研究

　胰腺假性囊肿最早由Morgagru等[1]描述为胰液通过破裂的胰管外溢，造成胰周渗液及坏死组织积聚，由周围炎性组织所包绕而构成囊壁。典型的囊壁无上皮细胞，主要由肉芽组织、纤维结缔组织和血管等结构组成。PPC多在体尾部，少数位居头部，囊壁厚度从数毫米至十数毫米不等。PPC多出现于急、慢性胰腺炎和胰腺外伤，形状多为圆形或椭圆形，但有时也有不规则形状及多个囊腔，一般直径15cm左右，小的不到3cm，囊液容量一般为10~6 000mL[2-3]，因胰腺假性囊肿病理过程、临床表现、并发症情况而各不相同，现将胰腺假性囊肿的分型和治疗方法简要综述。

　　1分型

　　胰腺假性囊肿的分类方法较多，根据PPC的病因、解剖部位、及相关并发症的分类，对于临床有针对性的选择治疗是很有帮助的。学海网(www.xuehai.net)目前临床使用最广泛的是亚特兰大标准，分为四型:①急性液体积聚;②急性胰腺囊肿;③慢性假性囊肿;④胰腺脓肿。急性液体积聚是假性囊肿和胰腺脓肿的早期阶段。对假性囊肿和急性液体积聚的区分使得我们能够更好的理解胰周积液的自然病程，从而有利于这两种不同疾病的治疗进步，虽然它们是一个持续病变过程的不同阶段，有肉芽组织和纤维组织形成的囊壁，是区分标准。慢性囊肿有囊壁，起源于慢性胰腺炎，但是缺乏急性胰腺炎病程。，囊壁多成熟，伴有胰管狭窄，多与胰管相通。1991年，D′Egidio和Schein结合PPC的基础病和胰管解剖，将PPC分为3型:Ⅰ型为坏死性胰腺炎后型，源自重症急胰腺炎发作后，主胰管结构正常，囊肿与胰管少有交通，Ⅱ型也为坏死性胰腺炎后型，源自慢性胰腺炎急性发作，胰管异常但是不狭窄，囊肿常常与胰管相通;Ⅲ型为潴留型，源自慢性胰腺炎，存在胰管狭窄，囊肿与胰管相通，此种分类重点在于胰管的病理学改变，有重要的临床价值。

　　2治疗

　　2.1治疗时机

　　对于不同类型的PPC采用不同类型的治疗方法可以降低囊肿的复发率并可提高治疗效果。PPC并不是都要用手术来治疗的。不同的PPC自然消退率在不同文献报道差别很大[4]，很多文献报到此种PPC50%以上可自然消退。Bradley[5]等的前瞻性研究结果曾被广泛引用，如果PPC形成时间超过6周，直径>6cm，应及时手术。然而随着近年来对PPC治疗认识的加深，部分PPC自6周到1年仍可以自行吸收，、可定期B超监测或CT检查，只要不出现PPC进行性增大、感染、出血、胆管炎和消化道梗阻等严重的并发症，可不需要手术。因PPC有恶变可能，故随访时间半年到1年为宜。慢性假性囊肿常与胰管相通，且多伴有胰管狭窄或梗阻，自然消退的可能性较小，Cooperman[6]报道，慢性胰腺囊肿消退率在3%左右，故如病人情况可以耐受手术，即可进行手术治疗。

　　2.2治疗方法

　　2.2.1内科保守治疗对急性胰腺假性囊肿如无继发感染、出血等并发症，囊肿直径<6cm、病程<6周、或一般情况较差的患者，可先行保守治疗，如胃肠减压、禁食水、H2受体拮抗剂、生长抑素类药物、营养支持及抗感染等措施，并可采用中西医结合的方法实施综合治疗。为了保障机体的全身营养和免疫力，应早期给予肠内或外营养。怀疑感染时，可给予广谱抗生素，同时做药敏试验，合理选择有效抗生素。奥曲肽为生长抑素的类似物，体内半衰期长，对胰腺外分泌有显著的抑制作用，早期应用，可加快囊肿的闭合。

　　2.2.2经皮抽吸、经皮穿刺置管引流术(pemutalleouseterdlalnage，PCD)。经皮抽吸：经皮穿刺抽吸的方法简便、安全，创伤轻微但复发率高，适合于年老体弱或过度肥胖或脏器功能不全的病人。但此法常在短时间内再出现发生液体积聚，故目前主要多用于诊断，很少用于治疗。PCD相对操作简单，其短期成功率较高，可在B超或CT引导下进行，目前已取代传统的开腹外引流术，成为PPC的主要治疗手段之一，Cantasdcmir[7]等报道成功率>90%。PCD多适用于：①直径超过10cm囊肿;②囊肿增长迅速③囊肿并发感染;④囊肿合并持续不能缓解的疼痛;⑤并存胆道或肠道梗阻;⑥经6周观察后，囊肿未缩小;⑦手术治疗有禁忌症者。禁忌证为：①潴留性囊肿，ERCP显示胰管狭窄;②胰腺囊性新生物。对于源自慢性胰腺炎和/或有主胰管狭窄的PPC，PCD术后复发率较高。因此，治疗前通过经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或磁共振胰胆管造影(MRCP)了解有无胰管病变，是提高疗效的关键。

　　2.2.3内镜引流内镜下引流术主要应用胃镜或十二指肠镜，使用普通内镜引流具有局限性，只能用于内镜下所见到的隆起性病变，此方法因盲插容易引起出血或穿孔。1975年Rogers[8]等最早报道的是l例胃后壁的囊肿行内镜穿刺抽吸术治疗。1982年，Aranha[9]等对分别并发有心肌梗死和出血的2例病人实施了内镜囊肿胃引流术。1985年Kozarek成功地行内镜下胰腺假性囊肿的引流。此后，越来越多的报告表明此项技术的可行性和可靠性。内镜治疗原理与外科内引流类似，使用内镜在胃肠道与假性囊肿间造口并放支架，使囊肿内容物通过支架流入胃肠道而达到引流目的。引流方式可分为经壁囊肿引流和经乳头囊肿引流，经壁囊肿引流包括内镜囊肿胃引流和内镜囊肿十二指肠引流，CREMER等报道了经胃或十二指肠-囊肿引流治疗32例PPC的结果：行内镜下经十二指肠一囊肿引流术共22例，其中21例取得成功，10例行内镜下经胃-囊肿造瘘术，8例取得成功。内镜经壁内引流主要适用于：①PPC位于胃后或十二指肠旁，并直接与胃或十二指肠接触;②内镜下可见胃或十二指肠有清晰的PPC压迹;③通过CT或B超检查PPC与胃或十二指肠壁之间距离小于1cm;④危重患者及有开腹手术禁忌证者。近年来，超声内镜的应用，对PPC通过内镜引流治疗有了很大的帮助，扩大了内镜引流的适应证的范围，通过超声内镜的引导，明显提高治疗隆起性病变的准确性，并且对于非隆起性假性囊肿的引流起到了指导作用。应用多普勒彩色超声内镜，指导操作者在穿刺时避免损伤大血管，增加了引流的准确性与安全性。同时，彩色超声影像对于诊断PPC的重要并发症如假性动脉瘤和静脉曲张也有很大的帮助。文献报道，PPC的内镜治疗疗效较佳，在囊肿胃肠道引流操作成功率达到80%~90%，在经乳头胰管内置支架术操作成功率达到85%，经过随访假性囊肿的消退率达到65%~75%，病死率<1%。

　　2.2.4外引流术适用于囊肿壁未成熟且合并感染、出血、有明显压迫症状者。其原因包括：①感染的囊容物不宜流入胃肠道，需充分引流出体外;②需观察囊内有无出血，并作相应处理;③囊壁不成熟，勉强做内引流易发生吻合口瘘。据文献报道急性胰腺炎并发的胰腺假性囊肿直径>10cm或Ranson指标>5者，囊肿并发症发生率高达65%，应及早引流。外引流术简单易行，但是术后胰液丢失量大，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，并发症发生率较高，尤其是胰瘘，而且复发率高。由于PCD的广泛应用，外引流术逐渐减少，已基本放弃以单纯外引流为目的的外引流术。

　　2.2.5内引流术主要用于身体状况较好，有成熟的囊肿壁，无并发症和不能自行吸收的PPC病人。在行内引流术时，手术方式通常根据PPC的位置来决定。①囊肿十二指肠吻合术：该术式适用于胰头部十二指肠旁囊肿，手术比较简单。因其可发生出血、胆瘘、胰瘘、十二指肠瘘等严重并发症，故目前应用较少。②囊肿胃后壁吻合术：此种手术方式多适用于囊肿前壁与胃后壁粘连成熟的胰体尾部的囊肿.其优点为胃强有力的蠕动，有助于囊肿排空，同时胃内容物进入囊腔可抑制胰酶活动;缺点：囊腔继发感染及诱发溃疡病发生，但Cooperman[10]认为由于胃排空周期相当短暂，所以胃内容物反流引起感染的能性很小。该术式可引起吻合口出血的可能，故近年来较少应用。③囊肿空肠Roux-en-Y吻合术：是20世纪80年代以来常用和首选的内引流术式，此术虽然复杂，但手术并发症(出血、感染、脓肿、复发)均较低，任何部位成熟型较厚囊壁囊肿都可以用此法进行吻合，吻合口能选择在囊肿的最低位，保障通畅引流，并可有效地预防肠内容物反流至囊腔和逆行性感染的发生。对于位置远离胃、十二指肠又不适宜切除的囊肿病例尤为适用。故认为，Roux-en-Y囊肿空肠吻合术是治疗PPC比较理想的术式，术后宜联合生长抑素的使用，以防胰漏产生或胰腺炎急性发作。就内引流术而言，其术后近期的主要并发症为吻合口出血，也是术后导致患者死亡的主要原因[11-12]，术中应注意吻合时轻柔、精细、止血彻底。无论是何种手术方式，必须达到“充分引流”和“防止返流”的目的。

　　2.2.6囊肿及胰腺部分切除术该术式多用于多发胰尾小囊肿.手术指征主要为：①慢性胰腺炎诱发的交通性且伴胰管梗阻的慢胜胰腺假性囊肿，内、外引流效果差;②胰尾部多发性假性囊肿，内、外引流效果不佳;③囊肿巨大;④不能排除肿瘤的囊肿。单纯囊肿切除仅限于较小而游离的囊肿。位于胰腺尾部时，有可能压迫脾静脉导致区域性门静脉高压则需要行合并胰尾和脾切除;胰头部囊肿行胰腺切除时，由于炎症常累及邻近大血管，所以手术危险性大。

　　2.2.7腹腔镜手术腹腔镜治疗假性囊肿方法与开腹手术方式基本相同[13]，患者无严重的心肺功能、凝血机制障碍和上腹部手术史，可耐受全麻，即可施行。手术方式主要有：①囊肿内引流术(胃囊肿吻合术、十二指肠囊肿吻合术、空肠囊肿Roux-en-Y吻合术);②外引流或经胃序贯式外、内引流术;③PPC切除术;④胰尾切除术。主要原则都以消除分隔、就近引流、低位吻合口及通畅引流为目的，但腹腔镜手术治疗较开腹手术创伤小恢复快[14],腹腔镜治疗PPC较内镜下治疗有更高的成功率及更低的死亡率和复发率[15],但腹腔镜手术其技术要求高，效果优劣仍需要大样本的对比研究和远期随访。

　　目前胰腺假性囊肿的治疗已趋于多样化，根据患者的不同情况，囊肿的局部情况，以及医院的实际条件和术者经验，来选择合理的治疗方法。

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