结直肠癌术后吻合口漏的诊治体会
[摘 要] 目的 探讨诊治和预防结直肠癌术后吻合口漏的方法和措施。方法 回顾我院2001年1月—2006年1月24例结直肠癌术后发生吻合口漏临床资料，分析总结其临床教训、诊治体会和预防方法。结论 结直肠癌手术患者，要避免吻合口漏，主要在于术前、术中的预防；发生吻合口漏后，要积极处理，控制进一步的并发症发生。
[关键词] 结直肠癌 吻合口漏
结直肠癌发病率在我国呈上升趋势，居世界癌症发病的第三位、死亡的第四位⑴。而吻合口漏是结直肠癌手术后常见的并发症，其发生率国外报道为4%—15%⑵，国内报道3.2%—8.9%。我们根据临床经验教训结合国内外的文献，就大肠癌术后吻合口漏的诊治与预防进行探讨。
1、 资料与方法
1.1 临床资料 本组男17例，女7例，年龄34—76岁，平均54.6岁。升结肠癌3例，横结肠癌3例，降结肠癌5例，乙状结肠癌5例，直肠癌8例；结直肠癌合并肠梗阻Ⅰ期吻合9例，低位直肠癌8例，其他7例；贫血、低蛋白血症13例，糖尿病6例，其他5例。
1.2 治疗方法 回肠近端造瘘13例，横结肠造瘘5例，负压引流加营养支持6例。
2、 治疗结果
除3例死于感染并发多器官功能衰竭外，其他均治愈。
3、 讨论
2.1 吻合口漏发生的原因
2.1.1 全身因素：患者围术期的基本状况（如年老体弱、肥胖、营养状况不良等）、是否合并基础病（如贫血、低蛋白血症、糖尿病、结核病等）均可对吻合口愈合造成不良影响，特别是低蛋白血症者，易造成肠壁水肿，影响吻合口的愈合。研究发现，男性、吻合口离齿线不足5cm、血浆白蛋白水平低及肿瘤阻塞肠管的90%以上的患者易发生吻合口漏⑶ 。
2.1.2 吻合口张力过大：切除病变肠管时，近端肠管切除过多或游离不够，导致吻合口张力过大，是肠吻合术后吻合口漏的重要原因，因此要根据吻合口的位置设计好肠管的长度，使吻合的肠道无张力地平卧于腹腔。
2.1.3 吻合口血运不良：直肠癌低位前切术中，处理侧韧带时，可使直肠中动脉血流阻断，导致过长的直肠残端局部血运不良而坏死。手工吻合时，缝合针距过密，或器械吻合时吻合后加固缝合过密均可影响吻合口血供而致术后吻合口漏。
2.1.4 肠道准备不完善及引流不畅：结直肠癌患者中，部分合并有不同程度的肠梗阻，因此无法进行充分的术前肠道准备，使结肠中的厌氧杆菌产生尿素酶，使进入肠腔内的尿素转化成氨，而后者对活细胞有毒性作用，可缩短黏膜上皮细胞的存活期；肠道准备不足，肠腔内存在数量不等的液状粪便，肿瘤切除后肠道内容物流入手术野致术后感染，使吻合口愈合不良；术后淤血引流不畅引起压迫及感染，也易导致吻合口漏的发生。因此做好术前准备，妥善止血，保证引流通畅，特别是做好梗阻性结直肠癌急诊Ⅰ期吻合应做到“上空、口松、下通”六个字，可大大减少吻合口漏的发生。
3、吻合口漏的诊断与治疗
3.1 诊断：⑴体温升高：术后病人体温已正常5—7天后再度升高或术后持续高热不退；⑵血常规：白细胞计数及中性粒细胞百分比增高；⑶体征：有直肠刺激征或局限性腹膜炎体征；⑷引流情况：若在术后5—10天左右引流量突然增加或术后引流量无持续减少趋势，颜色由淡红血性转为浑浊脓性，或含有粪便样肠内容物，有时有气泡溢出，提示有吻合口漏发生；⑸辅助检查：直肠指诊应谨慎，尤其在早期，以免瘘口扩大，可经引流管注入碘水拍片了解瘘口情况。
3.2 治疗：治疗原则是早期充分引流和全身营养支持，必要时可用双腔引流管冲洗加负压引流。⑴非手术治疗：对症状轻、瘘口在1cm以下、吻合口在腹膜返折下、无腹膜炎表现、有条件进行肠外营养治疗者，可采用非手术治疗。如：加强局部处理，确保引流管通畅；根据漏出物多少分次退出引流管，每次退出1—2cm，两周后逐渐拔出；应用抗生素液冲洗；全身营养支持（TPN）治疗。大多数吻合口漏经有效的引流、冲洗、全身营养支持及合理应用抗生素约2—3周后瘘口愈合。⑵手术治疗：吻合口在腹膜返折以上合并有弥漫性腹膜炎；引流不畅、盆底关闭不佳；估计瘘口大，短期内难以自愈；以及引流管已拔出，局部处理有困难者行手术治疗，手术行近端回肠或结肠造口以利于远端瘘口的愈合。
4、吻合口漏的预防
4.1 精心的围术期准备：手术前要纠正患者的贫血、低蛋白血症，控制糖尿病等基础疾病，对营养不良者，术前应行肠外或肠内营养支持，补充电解质、维生素、微量元素等，合理使用抗生素，为吻合口愈合提供良好的基础条件。
4.2 肠道准备：术前良好的肠道准备可减少术中肠道内外的污染，祛除肠腔内的积粪，恢复肠道的肌张力和正常直径，促使肠壁水肿消退，有利于吻合口的愈合。对于有梗阻症状的患者，术前可适当延长肠道准备时间。术中肠道准备欠佳者，可予以术中肠道灌洗，应达到清除肠管内所有积粪，最大限度降低肠道内细菌的数量和毒素。
4.3 术中精细操作：良好的血供和无张力地缝合是保证吻合口愈合的基本条件。要使吻合口具备良好的血运，首要条件是吻合口断端肠管保留足够的血管枝，吻合口处肠系膜缘游离不宜超过0.8cm。浆肌层缝合不宜过深，以免阻断和不完全阻断黏膜下血供。系膜缘裂孔的关闭忌用贯穿缝合，应以浆膜化法缝合。在近吻合口处1—2cm的系膜裂孔可以不予缝合，以免误扎系膜缘血管或造成吻合口血肿形成。术中充分游离结肠系膜是消除吻合口张力的最有效的措施。疑有吻合口张力时应充分游离结肠，必要时游离结肠脾曲，注意防止肠管及系膜扭曲而影响吻合口血运。
4.4 彻底止血：盆侧壁及骶前小静脉术中出血应结扎或缝扎，因为切除直肠及部分结肠后，骶前及双侧盆壁附近均形成一个腔隙，不能对出血创面进行有效压迫。如止血不彻底，可导致吻合口周围积液和积血，特别是术后仍继续出血者，切引流不畅，可导致吻合口后壁水肿，肠黏膜不能愈合，从而导致漏的发生。
4.5 盆底引流通畅：直肠癌术后，盆腔内存在较大的空腔，局部可有大量的积液，合理放置引流管，也是预防吻合口漏的有效措施⑷。于骶前放置双套管负压吸引，可及时引流积液，并且通过对引流液的观察，可早期诊断吻合口漏，为吻合口愈合提供良好的外部环境。
4.6 保护性的肠造口：对可能发生吻合口漏的患者，进行预防性造瘘。如结肠癌并梗阻，肠道准备不完善；切除肠管较多，吻合口张力较大；患者全身情况较差，合并有糖尿病，低蛋白血症等。一般采处回肠造口，因其操作简便，术后易于护理，造口回纳手术相对结肠造口回纳操作较易，吻合成功率高等优点，值得首推。
吻合口漏发生的原因很多，但随着医疗技术的提高和医疗器械的改进，其发生率将会越来越少，只要我们术前、术中、术后采取有效的预防措施，术后一旦发现及时处理，就可以将肠漏给患者带来的痛苦减少至最少。
参考文献
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