宋金元伤寒学中审证求因理论的发展
【摘要】 介绍了“审证求因”这一中医学临证方法在宋金元时期几部典型伤寒学著作如《伤寒总病论》、《南阳活人书》、《伤寒发微论》、《伤寒明理论》中的体现，以简单反映审证求因理论在这一时期的发展。
【关键词】 审证求因；伤寒；宋金元
Abstract：The paper introduced the literatures on “identification of cause according to syndrome differenciation” in Song，Jin and Yuan dynasties.Some typical books about cold attack，such as Shang Han Zong Bing Lun，Nan Yang Huo Ren Shu，Shang Han Fa Wei Lun and Shang Han Ming Li Lun，which can fully reflect the fact that the TCM theory of “identification of cause according to syndrome differentiation” developed well in that period.
Key words：identification of cause according to syndrome differenciation；cold attack；Song，Jin and Yuan dynasties
宋金元时期是中医学理论在晋、隋、唐实践的基础上进一步深化与发展的阶段，其医学著作呈现出百花齐放、百家争鸣的盛况。而中医“审证求因”这一古老思维方式在这一时期体现得尤为突出。东汉张仲景始创中医“审证求因，据因论治”（即辨证论治）临证方法，但是由于《伤寒论》本身对理论的阐述并不多，对多种证候的虚实寒热等病变性质和部位并没有加以具体的分析和指示，理论上很不完善且较难把握。在宋以前，所谓审证求因或者辨证论治从严格意义上来讲并没有普遍地实行起来，甚至张仲景提出的某些行之有效的方法也没有被推广；直至宋朝以降，由于多种因素地促动，《伤寒论》才被广泛重视起来，“伤寒学”研究蔚然成风，其盛况前所未有［1］。此期的伤寒学著作不下数十家，对仲景“辨证求因，据因论治”的临证方法在理论与实践方面均有所发挥，而以下四家对于中医审证求因临证思维的发挥尤为典型。
1 庞安常与《伤寒总病论》——审证求因尤重人体体质
庞安常是北宋时期的伤寒大家，著有《伤寒总病论》。强调从病因、发病入手，对《伤寒论》进行了创新性研究。首创寒毒学说，并从病因角度将温病分为伏气和天行两类，提出寒温分治的主张。庞氏在审证过程中注重对内外病因的探求，外因强调“寒毒”致病，认为这是产生伤寒病变的终极原因，但他又说“其病本因冬时中寒，随时有变病之形态尔”，说明了寒毒之因可与四时之气相结合而变生他病，如因春温气而变的称为温病。相对外因而言，庞安常似乎更为重视个体内在因素对疾病所起的作用，包括患者的生活习惯、体质强弱及社会经历等等。而在内因之中尤重人体体质与疾病病因之间的关系，其开篇便曰：“寒毒与营卫相浑，当是之时，勇者气行则已，怯者则著而成病矣”［2］。按体质将人简单分为勇怯二者，与疾病的发生发展作一联系。随后庞氏又提到了宿疾为主因致病的几种情况，认为宿疾是形成人体体质的一大关键因素，可以转变病邪的性质。由此可知，庞氏在临床审证过程中注重考虑体质对于疾病发生所起之作用及其对原有病因的转化，为后世“从化”理论的提出作了简单铺垫。
2 朱肱与《南阳活人书》——辨证重经络，指出求因需明经络，擅以脉别因
朱肱之《南阳活人书》受到后世医家的高度评价，清朝名医徐灵胎评说：“宋人之书，能发明《伤寒论》，使人有所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一”［3］。《四库全书》称此评并非过誉之言。朱肱忠于原著，继承仲景辨证法的同时亦有适当发挥。他论伤寒首重经络，首倡六经即为经络之说，认为伤寒六经即足三阳三阴六条经络，且为辨病位之纲，这样可以使审证所求之病因有所归属，不至落入空谈。朱氏曾这样强调经络：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，乃和少阳。寒邪未除，真气受毙”［4］。指出临证时辨认邪气（病因）在何经络的重要性。朱氏还突出表里阴阳辨证以求病因之深层次内涵，尤为重视辨别伤寒阴证似阳与阳证似阴的情况。
另外，朱肱十分注重伤寒辨脉，认为脉象是分析疾病病因的重要依据：“伤寒脉紧，伤风脉缓，热病脉盛，中暑脉虚，人迎紧盛伤于食，率以脉别之。”简单明了地道出了部分脉象与病因之间的直接联系，当然这并不代表朱氏对证的忽视。事实上，他始终坚持“脉证合参”之原则，例如：“大抵问而知之以观其外，切而知之以察其内，证与脉不可偏废。”
3 许叔微伤寒论著三种——显著突出审证求因是一个症状鉴别过程
许叔微伤寒论著三种包括《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》及《伤寒九十论》三部书，融理论实践于一体，演示了学习《伤寒论》的一个完整过程。《伤寒百证歌》将伤寒所涉及之证编成歌诀以便记忆，是入门之基。《伤寒发微论》记录了许氏学习伤寒的心得体会，其首论伤寒七十二证候，实则是《伤寒论》中部分主要的典型症状。除“脐上下筑动”及“振振欲擗地”外，每症均以四字概之，随后再列出病象或述病因病机或论证治用药，以仲景论述为主兼参其他医家观点。但此处许氏更为重视“审症”、“审候”，他所列之七十二证都是对单个独立症状的剖析，是一个简单的“审症求因”的过程，可为我们所谓的“审证求因”提供理论依据，因为复杂的审证以简单的审症或审候为基础。“审证求因”过程是一个复杂的高级思维过程，一症可有多因，一因可有多症，许氏在审症时十分注重鉴别诊断，如“小腹硬满”条，他是这样描述的：“小腹硬满，小便不利者，膀胱有客热也；小腹硬满，小便利者，血证也”［5］。指出了发生小腹硬满这一症状有两类证，两种因，区别这两类证是通过小便利与不利这个症状来实现的。又如“咳嗽涎盛”条下云：“或上焦有热，或水停心下，皆嗽。”直接列出引起伤寒咳嗽的两种原因，至于临床到底属于哪一种，则需寻找其它特异症状加以鉴别区分。
《伤寒九十论》列伤寒九十证之医案，是许氏运用《伤寒论》的临床经验之谈，亦即是对前两部著作中之理论运用于实践的详细记录，很有学术价值。如书中记载的伤寒耳聋证五十九：戊申年类试山阳，一时官病伤寒八九日，耳聋而无闻，楚医少阳治，意谓仲景称少阳受病，则胁痛而耳聋也。予诊之曰：两手脉弱而无力，非少阳证也。若少阳则渴饮水，心烦，但寐，咽痛，今俱无此证，但多汗惊悸，必汗过多所致也。仲景云未持脉时，令病人咳，而不咳者，两耳聋无所闻也。所以然者，因重发汗，虚，故如此。病家曰：医者尝大发汗矣，遂投以真武白术附子汤辈。数日，耳有闻而愈［5］。此案耳聋为主要临床症状，故以此命名。然造成耳聋的原因有很多，包括少阳受邪，汗出过多，先天肾气不足等等，此处许氏详细记录了其在临床如何进行审证求因，观察细致入微，思路清晰开阔，辨证精确。其思维过程中的一个特点就是鉴别排除，活学活用伤寒，充分借助兼症以排除其它可能之因，最后确定此案耳聋之因为发汗过多导致肾阳虚衰，而非邪传少阳所致。体现许氏在临床辨证时擅于抓主症，喜用鉴别法，这是审证求因的具体实践方法之一。
4 成无己与《伤寒明理论》——剖伤寒五十典型症状，显审证求因思维过程
金成无己著有《注解伤寒论》及《伤寒明理论》两部后世评价颇高之书。《伤寒明理论》对《伤寒论》中所涉及的五十个症状进行释义，有如许叔微《伤寒发微论》中的七十二证的形式，但更为具体详细，分别从病因、病机、分型、鉴别及治法等方面进行阐发。其较为忠实原著，以“经”释“论”，以“经”释“症”，条分缕析，有理有据。每一论都包含着一个完整的“审症求因”的过程，这也是成无己进一步发挥《伤寒论》的具体体现。其论大多以“伤寒××，何以明之”冠首，如其论“悸”，曰：“伤寒悸者，何以明之？……”［6］。此论中成无己先释悸之临床表现，而后论悸之三种成因：气虚、停饮及汗后正虚协邪。然后进一步解释三因各自如何造成悸的临床表现，并按伤寒六经将各因再度分类论治。其过程可简单概括为：症—证—因、位—治，完整地体现了伤寒“审证求因，据因论治”的原则，对于“因”的论述可谓详尽透彻。
另外，成无己也十分注重利用特定症状鉴别病因。如其在论“恶寒”一症时提到背恶寒的两个原因：阴寒气盛与阳气内陷，在临床如何辨别，成氏指出“于口中润燥可知”，若口润则津液未伤为阴寒气盛，反之则为阳气内陷，而其法当然也是完全相反的，突出某些特异性兼症对于临床审证求因论治的重要性。
5 结语
以上总结分析了宋金元时期几位较为著名的伤寒大家关于“审证求因”这一中医学临证方法在其著作中的直接或间接体现，其间虽没有“审证求因“这一提法，但其精神实质已潜移默化于其中。庞安常《伤寒总病论》重体质与发病之关系，突出“审证求因”之“因”当与人体体质密不可分，为后世“体质从化”理论奠定了基础。朱肱活人书遵仲景原意，脉证合参，擅以脉别因，提出病因应有经络之归属，才不致落入空谈。另有许叔微伤寒三书，将理论与实践紧密联系，突出“审证求因”是理论的又是临床实践的，其著作涉及理论上的伤寒各症状的罗列解析，又例举实践上的审证求因重鉴别的病案分析。而成无己的明理论列伤寒五十典型症状加以分析，每一症都包含着“审症求因”的过程，足以使读者明伤寒之理，深入广泛地了解病症，在临床审证求因时可得心应手，左右逢源。
【参考文献】
［1］贾得道.中国医学史略［M］.太原：山西科学技术出版社，2002：173.
［2］万碧芳，王子漠，汪伏龙.《伤寒总病论》释评［M］.湖北：湖北科技出版社，1987：
［3］严世芸.中医学术发展史［M］.上海：上海中医药大学出版社，2004：227.
［4］田思胜.朱肱庞安时医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2006：21.
［5］许叔微.许叔微伤寒论著三种［M］.北京：商务印书馆，1956：19.
［6］金•成无己撰.伤寒明理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：2528.
