急性溶血性贫血的实验室诊断
急性溶血性贫血是由于红细胞大量破坏所引起的缺血、缺氧及其代谢产物，可到重要脏器损害，严重者可致昏迷、休克和急性肾功能衰竭，如不及时抢救，可危及生命。临床上并非罕见，其起病急骤、病情凶险。因此，及时确立溶血性贫血的诊断，尽快查明原因，进行积极有效的治疗，是抢救急性溶血性贫血成败的关键。
1 溶血性贫血临床分类
在临床上，溶血性贫血一般可分为急性溶血和慢性溶血。急性溶血起病急骤，可突发寒战、高热、腰背酸痛、气促、乏力、烦躁，也可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血管内溶血，可出现血红蛋白尿，尿色呈浓红茶或酱油样，并可伴有轻度黄疸；如是误输异型血引起溶血反应，可发生少尿、无尿和急性肾功能衰竭。在严重的急性溶血，患者因贫血、缺氧可出现神志淡漠、昏迷、休克和心功能不全。在慢性溶血患者，贫血和黄疸可突然加重，称为急性危象。其原因往往与中毒、反复感染等因素有关。临床上，急性溶血危象可有三种不同的类型。(1)再生障碍性贫血危象(再障危象)：最常见。其发病机理为红细胞再生的一时性衰竭。临床上，再障危象常表现为网织红细胞突然下降，贫血急剧加重。骨髓细胞学检查可有2种主要类型：①有核红细胞甚少，甚至完全缺少。骨髓中仅见粒系和巨核系统。再障危象一旦恢复，红细胞系统先出现原红细胞，继之早幼红细胞和中幼红细胞，最后出现晚幼红细胞；②外周血中网织红细胞计数很低，但骨髓中细胞增生活跃，红系有成熟障碍现象。再障危象一般可持续5天～12天。（2）溶血危象：较为少见。临床上因红细胞破坏增加，患者黄疸加重，贫血明显，外周血中网织红细胞显著增高。其原因与脾脏破坏红胞增多有关。（3）巨幼细胞性危象：较罕见。发作缓慢，骨髓细胞学检查可见典型巨幼红细胞贫血的骨髓象。其原因与合并叶酸缺乏有关。
首先确定有无溶血性贫血，是至为重要的一步，对一个在短期内迅速出现严重贫血的患者，如无明显的急性失血，又能排除骨翻造血障碍的恶性血液病(如急性再生障碍性贫血、急性白血瘸、恶性组织细胞病等)，就要考虑急性溶血的可能。酱油样小便及黄疸的出现，是急性溶血的重要线索，外周血网织红细胞增高，骨髓幼红细胞明显增多，是急性溶血性贫血的有力佐证，血红蛋白尿试验阳性则可基本确立诊断。进一步检查可发现间接胆红素增高，尿胆原增加。此外仔细观察外周血片，见到盔形、三角形或红细胞碎片，也提示存在微血管内溶血的可能。
2 实验室诊断
急性溶血发生后血红蛋白可发生一系列代谢变化。其诊断一般分二部分：是否存在急性溶血，急性溶血的原因。
2.1 红细胞破坏过多或血红蛋白代谢产物增多：(1)血清间接胆红素增多，黄疸指数增高。(2)尿和粪内尿胆原排泄量增多。粪内尿胆原排泄量增多。粪内尿胆原排泄量的测定尚可计算溶血指数。(3)血浆游离血红蛋白增多，示血管内溶血。(4)血浆结合珠蛋白明显减少或消失。若患者同时有炎症、感染和恶性肿瘤，则可以正常或增高。(5)血浆出现高铁血红素白蛋白(Schumm试验阳性)。一次血管内溶血后可持续存在数天。(6)血浆血素(高铁血红素结合蛋白)明显减少或消失。示血管内溶血，溶血量较大。(7)血红蛋白尿，示溶血量较大。(8)含铁血黄素尿，示近期内有血管内溶血。
2.2 骨髓代偿性红系细胞增生的表现 (1)网织红细胞计数增高，一般＞5%。网织红细胞绝对值(网织红细胞%×红细胞计数)更能反映红系增生情况(正常值为24～84×109/L)。(2)外周血中出现有核红细胞，圆形大红细胞和多染红细胞(即网织红细胞)。(3)骨髓象呈红系增生明显活跃，粒/红比例减低或倒置，原红细胞和幼红细胞有丝分裂象增多。
2.3 红细胞损坏的表现 外周血中出现球形红细胞、碎裂细胞、亨氏(Heinz)小体等。这些红细胞易被脾脏破坏。血片中可见畸形红细胞增多，球形红细胞的直径较正常红细胞小但厚度增加，体积相似而表面面积减少，所以球形细胞不能变形，当通过脾索时，易被阻滞而破坏。
2.4 红细胞生成时间缩短 应用61Gr标记红细胞测定红细胞寿命缩短是溶血性贫血最可靠的依据，但因设备仪器和检查时间较长，临床上较少应用。
2.5 血红蛋白尿 游离血红蛋白和结合珠蛋白相结合的产物，由于分子量大，不能通过肾小球排出，但当血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量时，多余的血红蛋白即可从肾小球滤出，经肾小球滤出的游离血红蛋白，在近端肾小管中可被重吸收。所以，所谓血红蛋白的“肾阈”，实际上代表结合珠蛋白结合血红蛋白的能力和肾小管重吸收功能的综合。一般血浆中游离血红蛋白量大于1300mg/L时，临床出现血红蛋白尿。个别患者结合珠蛋白的表型与血红蛋白结合很差，结合量甚至低达0.025g/L，因而很容易出现血红蛋白尿。发生血红蛋白尿时进行尿常规检查尿中无红细胞但显示隐血与尿蛋白阳性。
2.6 红细胞渗透性脆性增加 红细胞渗透性脆性表示红细胞面积和体积的比例关系，如红细胞面积/体积比例缩小则脆性增加，比例增大则脆性减低。球形细胞渗透性脆性增加导致对低渗盐水的抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反，导致对低渗盐水的抵抗力增强。无论抵抗力减低或增强都提示溶血。
急性溶血性贫血起病急骤，严重者可出现周围循环衰竭。由于溶血产物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰竭。急性溶血性贫血治疗首先应快速控制原发病，去除病因使溶血不再继续发展，同时应积极防治肾功能衰竭、DIC和休克等严重并发症。所以急性溶血性贫血的实验室诊断是十分重要的。
