分析影响运动试验诊断冠心病的因素
【摘要】 本文通过对照平板运动试验与冠状动脉造影结果，以探讨影响运动试验正确诊断冠心病的因素,从而提高冠心病诊断的准确性。在评价运动试验结果时应结合临床资料、性别、年龄，综合分析患者运动时间长短、运动量高低及冠心病易患因素等，从而提高平板运动试验对冠心病的诊断价值。
【关键词】 运动试验 冠状动脉造影 诊断
近年来，因冠脉造影技术的发展，运动平板试验作为心血管领域的一种无创性检查手段之一，因其评价指标所受的影响较多，存在一定的假阳性和假阴性，故如何排除干扰因素是关键所在。本文将平板运动试验结果与冠状动脉造影结果相对照,分析影响运动试验正确诊断冠心病的因素,从而提高冠心病诊断的准确性。
1 资料与方法
选取我院2007～2008年临床诊断或疑诊为冠心病患者,在行平板运动试验前行冠状动脉造影检查,且资料完整的住院病人106例,男75例,女31例,平均年龄55±10岁。
运动试验采用美国GE公司生产的活动平板心脏检测系统。选择Bruce方案,运动前、运动中每隔3分钟、运动终止即刻及每隔2分钟记录12导联心电图,至6分钟或ST段恢复到静息状态结束检查。运动终点为:①心率达到预计心率的85%以上; ②心电图出现ST 段缺血型下移或抬高≥0.2mv;③出现难以耐受的症状(胸痛、头昏、体力不支等)。阳性诊断标准: ①运动中或运动停止后出现ST 段水平型或下斜型下移≥0.1mV(于J点后80ms测量)且持续1分钟以上;②在原有心电图改变基础上ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV(于J点后80ms测量)且持续1分钟以上; ③运动中或运动后出现ST段呈损伤缺血型抬高≥0.2mV。
冠状动脉造影应用Judkin法选择多体位左、右冠状动脉造影,以通用直径法评估右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支狭窄程度,将狭窄≥50%定为阳性。统计学分析:计量资料采用χ2检验;计数资料以x±s表示,采用t检验,以P﹤0.05为有统计学意义。
2 结果
106例平板运动试验与冠状动脉造影结果对照。
74例冠状动脉造影阴性病例中女性25例,其中平板运动试验阳性9例,假阳性率为36％;男性49例,假阳性13例(26.5%)。32 例冠状动脉造影阳性,其中13例假阴性,假阴性率为40.6%。19例真阳性组病人11例在ST段发生缺血型改变同时伴随胸痛症状(57.9%);22例假阳性组仅4例伴胸痛(18.2%) ,二组比较差异显著,P﹤0.05。13例假阴性组6例出现胸痛(46.1%) ,高于真阴性组8.7%(P﹤0.05) 。而血脂、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的比例冠心病组明显高于对照组（P﹤0.05）。真阳性组病人运动量及运动时间明显低于假阳性组。
3 讨论
运动平板试验是经适量的运动来增加心脏的负荷，使心肌的耗氧量、供血量增加，冠状动脉狭窄者达到一定负荷量时，心肌供血不能同步增加就可诱发心肌缺血，在ECG上出现特征性ST-T的变化。有关文献报道，平板运动试验诊断冠心病的平均敏感性为68%（23%～100%），平均特异性为77%（17%～100%）。本组研究中平板运动试验诊断冠心病的敏感性为59.4%，特异性为70.3％，假阴性与假阳性率均较高。本试验中冠状动脉造影阴性而平板运动试验结果为阳性者为假阳性，出现假阳性率高的原因可能是：（1）女性尤其年轻女性，由于受雌激素影响，且运动时释放更多儿茶酚胺，使冠状动脉收缩加强，尤其Ⅱ,Ⅲ,avF导联ST段异常的假阳性率明显高于其它导联,尤其经期及更年期妇女。本组的女性假阳性率高于男性,与文献相符。（2）假阳性组有50%的患者静息ECG有ST-T改变，静息ECG的ST-T改变多是非特异性，而运动中由于J点压低可使ST段进一步下移，使判断运动后ST段改变变得困难，增加假阳性的比例。（3）高血压伴有心肌肥厚时，运动时，血管扩张能力明显受限。外周阻力增加，心肌耗氧增加，心内膜下心肌灌注减少，心内膜下心肌缺血，ST段下移。（4）糖尿病患者有微血管病变，心肌微血管毛细血管基底膜增厚，导致血管狭窄及糖尿病患者血流动力学改变，糖代谢障碍致心肌损害而致ST段压低。（5）假阳性组在呈现ST 段压低的缺血表现时很少伴随胸痛症状,22 例中仅4 例出现胸痛(18.1%),而真阳性组19例中11例伴胸痛(57.9%) ,2 例剧烈胸痛难忍而终止运动,二者差异显著,P﹤0.05。假阳性组的运动量明显高于真阳性组,且能坚持较长时间的运动。可见真正冠心病病人往往在低运动量时出现ST段下移,且多伴随胸痛症状。
假阴性原因:（1）运动量不足，本组假阴性病例中54.6%未达到目标心率或由于身体虚弱致运动时间过短,明显高于真阴性组,P﹤ 0.05。由于受症状限制而终止运动,此时运动量不足心肌缺血尚未发生,而出现假阴性。（2）冠状动脉病变程度：单支冠脉病变、狭窄程度较轻者易出现TET假阴性，单支冠脉如所供血区域较小，其它分支代偿能力强或有较丰富的侧支循环，运动时可不表现心肌缺血或冠脉病变较重、狭窄范围较大时，如已建立良好的侧支循环或血管狭窄部位相互对应，所产生的缺血型ST-T向量可相互中和抵消。（3）药物因素等。
4 结论
尽管平板运动试验诊断冠心病存在一定的假阳性和假阴性,但因其简单、无创,目前仍是一项诊断冠心病及评价预后、治疗效果的重要手段。评价其结果时应综合分析患者运动时间长短、运动量高低、伴随症状特点等,并结合性别、年龄、冠心病易患因素,从而提高其诊断的准确性。
参 考 文 献
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