十二指肠溃疡穿孔修补术后的再治疗
【摘要】 目的 分析十二指肠溃疡穿孔书后在治疗的疗效。方法 术后在内窥镜随访结果的指导下再治疗。结果 39例内窥镜检查发现19例溃疡复发，19例复发溃疡病人中7例无任何症状。复发者经用甲氰咪胍或雷尼替丁治疗平均8周，仅6例浅表性溃疡愈合。讨论 AV+A术式由于保留了胃以外的腹腔迷走神经的完整性，术后发生胃肠功能紊乱者较少，腹泻者也不多见。术后远期并发症率低。故我们认为SV+A术式是十二指肠穿孔单纯修补术后再手术的最为理想的手术方式。
【关键词】 十二指肠溃疡穿孔修补术 再治疗
十二指肠溃疡是消化道的常见病，一般认为是由于大脑皮质接受外界的不良刺激后，导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛，使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠粘膜的抵抗力降低，致使胃肠粘膜易受胃液消化而形成溃疡，目前有人认为是胃弯曲杆菌感染所致，溃疡常为单个性，但也有多个溃疡，胃和十二指肠球部溃疡，同时存在时称复合性溃疡。
胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠严重并发症,是常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。本院自2002年～2009年收治的十二指肠溃疡穿孔性单纯修补术39例患者，术后在内窥镜随访结果的指导下再治疗的情况分析如下
1 一般资料
男性37例，女2例，年龄13～74岁，39例单纯缝合修补术，39例均行内窥镜随访检查，手术至随访时间为6个月～6年。
随访结果，39例内窥镜检查发现19例溃疡复发，19例复发溃疡病人中7例无任何症状。复发者经用甲氰咪胍或雷尼替丁治疗平均8周，仅6例浅表性溃疡愈合。而20例溃疡已愈合的病人中，内窥镜发现幽门口狭窄2例，但病人呕吐症状不明显，只敢上腹涨满。6例十二指肠球部不规则或多皱襞。1例修补处的线尚未脱落。
再手术的原因与术式：本组再手术13例，分别于单纯修补术后3个月～2年行确定性手术。手术方式均选择选择性迷走神经切断术附加胃窦切除术。再手术的主要原因是，反复出血2例，幽门梗阻5例，药物治疗无效者6例。随访再手术病人2～5年无溃疡复发者。内窥镜检查发现浅胃均有慢性浅表性胃炎，但无明显症状。
2 讨论
十二指肠溃疡急性穿孔是外科常见的急腹症之一，其治疗方案多种多样，其彻底性的治疗有胃部分切除术或高选择性迷走神经切除术等，但胃部分切除只适用于穿孔早期，全身情况好，腹腔污染不重的患者，而且胃部分切除术后的并发症可能有出血、吻合口漏、胃排空障碍、肠梗阻、倾倒综合征、腹泻、营养障碍、吻合口溃疡、残胃癌等。而穿孔修补术操作简单、手术时间短、手术危险性小、治疗费用较为低廉。
十二指肠穿孔修补术后随访的意义，穿孔只是溃疡进展的继续，修补的本质是闭合穿孔而不是根治溃疡，故溃疡复发率相当高。近年来内窥镜检查发现，溃疡存在与否和症状的关系不大。本组7例溃疡复发无症状。为了更全面准确地观察单纯修补术后河药物治疗的情况，我们建议内窥镜应列为常规随访检查手段。内窥镜随访检查不仅能确切地观察病人的溃疡愈合情况，尤其是药物治疗后还能了解已愈合溃疡部位有无狭窄或梗阻等，以便指导治疗。本组5例因内窥镜发现幽门梗阻而再次手术治疗。
单纯修补术后的药物治疗：单纯修补术后的复发溃疡可先选用药物治疗，而不要急于再手术。本组19例复发溃疡，经药物进行治疗，其中6例浅表性复发溃疡愈合，治愈率31%，再手术率33.3%。我们主张修补术后深大的复发溃疡宜早期行确定性手术，以免发生出血、在穿孔等并发症，本组有1例再穿孔，两次穿孔相隔4年。H2受体阻滞剂并不能预防十二指肠穿孔，甲氰咪胍治疗期间出现穿孔已有报道。浅表性复发溃疡则推荐用药物治疗。而随访过程中如病人出现幽门梗阻、复发溃疡出血或药物治疗无效果是再手术的适应症。
单纯修补术后再手术术式的选择：十二指肠溃疡属于良性病变，故穿孔单纯修补术后的再手术，应力求手术后不影响生活质量，对于手术治疗的方式及结果应有更高的要求：（1）手术治疗应达到持久治愈的效果。（2）金库能低负荷生理状态，保持胃—油门—十二指肠解剖及功能的完整性，远期并发症最少。（3）手术方式较简单易行，避免复杂化，亦即应当采用疗效好、并发症少而且简单易行的手术方式。迷切术是通过去除泌酸细胞的神经相刺激因素以降低胃酸分泌，最后达到溃疡愈合的目的。而选择性迷走神经切除术附加胃窦切除术，不仅切断了支配胃的迷走神经，又切除了富含G细胞的胃窦部，既去除了神经相胃酸分泌刺激因素，又减少了胃相胃酸分泌刺激因素，胃酸降低效果明显而持久。术后BAO及MAO平均分别降低70%～80%，溃疡复发率为0～3%，jardan报告SV+A手术后无复发。国内报告130例SV+A术后随访1～10年无复发。本组13例再手术均选用SV+A术式。术后随访2～5年无溃疡复发及其它并发症。AV+A术式由于保留了胃以外的腹腔迷走神经的完整性，术后发生胃肠功能紊乱者较少，腹泻者也不多见。胃窦切除的范围一般仅占胃的20%，保留了胃的大部分，胃容量较大，术后远期并发症率低，程度也轻，一般无贫血及营养障碍。故我们认为SV+A术式是十二指肠穿孔单纯修补术后再手术的最为理想的手术方式。
参 考 文 献
[1] 吴在德.吴肇汉主编.外科学[M]. 第六版,北京人民卫生出版社,2004,449.
[2] 伍晓汀,周勇.腹腔引流管, 正确选择和合理利用[J].中国实有外科杂志,2006,8(1)35～36.(陶景茂).
