高血压的管理策略及措施
【关键词】 高血压 管理 治疗
高血压(hypertension)既是一种最常见的心血管疾病，又是心血管疾病的独立的、持续的危险因素。目前我国有高血压病病人1.1亿，平均每3个家庭有一名病人。随着我国人口的老龄化，人群中许多与心脑血管疾病有关的行为危险因素的不断增加，高血压病的发病人数仍呈不断上升的趋势。血压升高在冠心病和脑卒中发病机制中占有重要作用。血压越高，心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾脏疾病的危险性越高。虽然大量研究证实，降低血压能有效地预防心脑血管疾病的发生，但我国高血压病人的知晓率、治疗率及控制率均很低。我国城市高血压病人的知晓率为56.3％。治疗率为26.8%，控制率为4.4％；农村依次为40.3％、17.5％和2.6％。因此高血压的管理是预防和控制我国心脑血管疾病的关键。
一 高血压的危害
对于40～70岁的成年人来说.从115/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)开始到185/115mmHg范围内，收缩压(SBP)每增加20mmHg。或舒张压(DBP)每增加10mmHg，发生心脑血管疾病的风险就增加一倍。绝大部分心脑血管疾病是发生在血压水平位于中等偏高者，而不是重度高血压患者中。
二 高血压的定义
我们所说的高血压或血压的升高只是一个人为的确定值。这一数值近年来随着对血压升高与心脑血管疾病发生的危险性的认识，不断在变化。1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH)给出了高血压的界定标准，将高血压分为四类、三级。但不同机构对高血压的分类略有不同。美国高血压联合委员会(JNC)在其第七次报告中将高血压进行了重新分类。这种分类中对正常血压水平要求更高，高血压前期范围扩大，特别强调对这部分人进行健康生活方式的干预。
三 高血压管理的策略及措施
高血压的危险因素及其与心脑血管疾病的关系有明确表示。因此高血压管理的根本目的是要减少心脑血管疾病的发生率和死亡率。对于已患高血压者而言.目标血压应低于140/90mmHg，糖尿病和肾病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。对于全人群而言，绝大部分心脑血管疾病是发生在血压水平位于中等偏高者，而不是重度高血压患者中，因为血压中等偏高者占人群的绝大多数。由此说明高血压的防治与管理应该采取全人群策略及高危人群策略并重，以降低全人群血压平均水平，使全人群血压分布图左移为主要目标。假如我国全人群舒张压平均下降2％，将使我国2020年因缺血性心脏病及脑卒中死亡人数减少45万(下降12％)。
(一)总体策略
由于高血压病人发生心脑血管疾病的危险度，还与是否存在其他危险因素及危险因素水平有关，因此，根据高血压管理的根本目的，其总体管理策略是：按高血压病人心脑血管疾病的危险度分层进行管理，即先评估高血压病人总体的危险度，判断病人处于“低度危险”、“中度危险”、“高度危险”还是“极度危险”，然后根据规定的管理流程，在开始行为生活方式调整的前提下，与病人共同协商决定是否：
1.对有高血压以及有其他危险因素或存在疾病的病人(高危和极度危险人群)立即进行药物治疗。
2.对中度危险人群，用几个月时间监测血压和其他危险因素以获得更多的信息，然后决定是否开始药物治疗。
3.对低危人群，用相当长的一段时间观察病人，然后决定是否开始药物治疗。
具体策略包括：调整生活方式、药物治疗、加强病人对血压的自我管理、提高病人的坚持治疗率。
(二)调整生活方式
健康的生活方式对于高血压的预防和管理同等重要，是药物所不能替代的，可以降压、增加药物的疗效、减少用药量及减少心脑血管疾病风险。所以应该对包括那些需要药物治疗的患者在内的全部患者实施生活方式调整。这些调整主要包括：降低体重、戒烟限酒、平衡膳食(富含钾、钙，限制钠盐)、增加体力活动。
(三)药物治疗
无论选择何种特定药物，对使用抗高血压药物来降低血压有共同的管理原则。
1.最初治疗时药物剂量要小 从最低的有效剂量开始，以降低不良反应：如果对单个药物低剂量反应良好，但血压仍未能有效控制.只要病人能耐受，可增加相同药物的剂量。
2.恰当的联合用药可使降压达到最大的效果而不良反应最小通常是小剂量地增加第二种药物，而不是增加原先药物的剂量。允许第一和第二种药物都在小剂量范围使用，这样更能避免不良反应。在这种情况下，可以从固定的小剂量联合药物应用中获益。有效治疗高血压的药物组合有：利尿药和β一阻滞剂；利尿药和ACE拮抗剂(或血管紧张素Ⅱ拮抗剂)；钙拮抗剂(dihydropyridine)和β一阻滞剂；钙拮抗剂和ACE抑制剂以及α一阻滞剂和β一阻滞剂。
3.如果对第一种类型药物效果不好或耐受性差，则应选择改用不同种类的药物，而不是选择增加原药物的剂量或添加同一种类的笫二种药物。
4.用药效持续 24小时的长效药物每天一次，这种药物的好处在于有助于坚持用药和减少血压的波动，从而平缓地控制血压.最大限度地减少心血管病的发生和靶器官损害。
(四)高血压自我管理
掌握了高血压自我管理的基本知识、技能及自信心提高后。病人能很好地承担一定的预防性和治疗性任务。高血压自我管理的具体任务包括：定期测量血压、戒烟、减肥、规律的体育锻炼、合理膳食、紧张的调节以及按医嘱服药等。
高血压在早期很少有自觉症状。因此，了解血压是否已得到控制的最佳途径是定期测量血压。除了到社区卫生服务中心或社区卫生服务点开设的免费血压测量点进行血压测量外，最好教给病人在家中进行血压测量。事实上，定期的血压自我监测也可判断所服降压药是否有效、所进行的非药物干预是否适合。自我监测血压要记录所测血压值，绘制血压变化图，以便帮助了解自己血压值的变化，寻找变动异常的原因和采取相应的血压控制措施。
(五)提高坚持治疗率(adherence to treatment)
对慢性病治疗方案的不依从。是全球慢性病预防与控制效果不佳的一个主要问题。如我国只有43％的高血压病人能坚持按医嘱服药。促进病人坚持治疗的主要措施是：
1.医生为患者选择最有效的降压药物，不断鼓励患者按时服药。并坚持健康的生活方式。
2.医患沟通良好、配合默契、患者信任医生.才能大大提高治疗的依从性。
3.对病人富有同情心。
4.临床医生应克服自身的惰性，积极调整患者的治疗方案，努力使患者血压达标。
5.努力和患者沟通，使其认同目标血压，以患者为中心的策略有助于提高高血压病人的坚持治疗率。
6.所有医疗机构、医务人员应相互协作，加强干预，促使患者改善生活方式，控制血压，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。转
