晚期产后出血致DIC后行子宫全切术1例报告
【关键词】 产后出血 弥漫性血管内凝血 子宫切除术
1 病例简介
产妇，31岁。因“剖宫产术后22天，阴道流血1天”于2008年9月26日3：35入院。8月28日因“瘢痕子宫”在我院行剖宫产术，术程顺利，恶露持续10天后干净。9月25日无诱因出现阴道流血，量约等于月经量，未予治疗。26日凌晨3：00出现阴道流血，量约为月经量的3倍，色红，无腹痛，无头昏不适而入住我院，检查：T 36.3℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 14/9kPa；心肺未见异常。学海网(www.xuehai.net)下腹部见一横行长约14cm的手术瘢痕，伤口愈合好。会阴垫上见大块鲜红血迹，伴有血块，前位子宫，子宫大小如孕3+个月，余无特殊。血常规：Hb 109g/L，PLT 301×109/L；B超示宫体大小90mm×62mm×51mm，前壁下段子宫肌层回声不均匀。入院后给予抗炎促宫缩治疗，9月26日8：30查房，患者诉有头昏不适，阴道流血未见减少，立即B超引导下行清宫术，术中见阴道及宫口有约150ml血块，清出阴道及宫口积血块，宫颈口处见活动性鲜血流出，子宫前位，质软，探宫深11cm，B超引导下，用小刮匙沿着子宫后壁入宫腔，轻刮宫腔，刮出少许血块，约5g。感觉宫腔内平整，宫壁软，急查血常规Hb 89g/L，PLT 240×109/L，3P试验（-），术中刮出物病检为血块组织。为进一步查找出血原因，尽快止血，急转剖腹探查术。术中见腹腔内无积血，双侧附件正常，子宫增大如孕12周，子宫下段切口愈合良好，未见淤血及出血点，按压子宫，同时窥器打开阴道仍见有活动性鲜血自宫口流出。打开宫腔，于子宫下段原切口上约1cm切开子宫，可见原切口有部分肠线已溶解，子宫黏膜面原切口右侧角可见一小血管有活动性出血。考虑为肠线溶解，血窦开放所致出血，予缝合止血，但子宫软如袋状，子宫黏膜面广泛渗血，予按摩子宫、热盐水敷子宫、填塞宫腔、宫体注射缩宫素20u、静滴缩宫素20u、肛门置米索前列醇200μg及结扎子宫动脉等一系列措施后子宫仍软如袋状，其黏膜面广泛渗血不止，出血不凝，出血约1000ml，此时血压9/5kPa，急查凝血功能提示：APTT108.7s，血常规：Hb 59g/L，PLT 134×109/L，3P试验（+），考虑弥漫性血管内凝血(DIC)，立即行子宫全切术，同时输血，过程顺利。手术中共失血约1200ml，输白细胞、红细胞6u，血浆800ml，术后予抗炎、补液治疗5天。病理检查结果：宫体肌层间质较多炎细胞浸润，肌层血管充血，表面出血改变。复查血常规Hb 79g/L，PLT 210×109/L，恢复好，无特殊，于10月2日出院。出院诊断：①晚期产后出血——子宫胎盘附着面感染，子宫复旧不全，肠线溶解；②DIC；③失血性贫血。
2 讨论
晚期产后出血为分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大出血，以产后1～2周发病最常见，也有迟至产后6周发病者［1］。病因有：(1)胎盘、胎膜残留。(2)子宫胎盘附着面感染或复旧不全。(3)剖宫产术后子宫伤口裂开：①子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足；②横切口选择过低或过高；③缝合技术不当；④切口感染。以上因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克，多发生在术后2～3周；(4)其他：产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。临床表现为阴道流血少量或中等量，持续或间断；也可为急骤大量流血，同时有血凝块排出，若出血多，凝血物质大量消耗及纤溶系统亢进致出血、血不凝，导致失血性贫血、休克，血容量减少，脏器缺血，组织缺氧，如果治疗不及时，休克拖延时间长，最终可发生DIC，而DIC本身又可造成出血不止，二者互为因果，形成恶性循环，加重病情。
本病例晚期产后出血病因为子宫胎盘附着面感染、子宫复旧不全及肠线溶解脱落后血窦重新开放所致大出血、DIC。入院时患者出血量较多，应在抗炎、促宫缩、止血治疗同时行阴道检查及宫腔探查术了解出血原因。从患者入院到行清宫术的5h，血常规提示Hb已下降20g/L，说明出血约有800ml，后剖腹探查术中Hb已较入院时下降50g/L，累计出血量约2000ml，并且血压下降，PLT进行性减少，凝血酶原时间明显延长，3P试验（+），导致DIC，最终只能行子宫全切除术。所以产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出，剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合，肠线缝合不宜太多，因随子宫的复旧，切口在短期内迅速缩短，而这时肠线尚未溶解，肠线太多易致组织缺氧、坏死及感染，术后应用抗生素预防感染。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：238-239.
