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AO肩锁钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位分析

【摘要】  　　目的 观察AO肩锁钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的手术方法及临床效果。方法 应用切开复位AO肩锁钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位42例。结果 42例均获得随访，时间6～18个月，平均11个月。根据术后患肢关节功能恢复情况，按照Karlsson的术后疗效评定标准评定：A级37例，B级5例，C级0例。肩锁关节无再脱位，锁骨骨折全部愈合，关节功能恢复良好，内固定物取出后肩锁关节无再脱位病例。学海网(www.xuehai.net)结论 AO肩锁钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是一种有效可靠的方法。

【关键词】  肩锁关节 肩脱位 锁骨骨折 骨折固定术 内

　　自2003年3月～2008年7月，我院应用切开复位AO肩锁钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位42例，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组42例中，男29例，女13例；年龄20～52岁，平均31.3岁。其中锁骨远端骨折23例，为NeerⅡ型骨折；肩锁关节脱位19例，为TossyⅢ型。全部为新鲜闭合性损伤，损伤原因：车祸伤13例，坠落伤11例，压砸伤10例，摔伤8例。无神经血管合并损伤。全部为单侧，左侧27例，右侧15例。手术时间为伤后2～5天。

　　1.2 手术方法 

　　采用患侧肌间沟神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧垫高，自肩峰至锁骨切开皮肤及皮下组织，显露肩锁关节和锁骨远端。肩锁关节脱位者，清理关节腔，清除破碎的软组织、关节软骨和软骨盘。锁骨远端骨折者，可只显露肩峰和锁骨，将锁骨直接复位。把与锁骨远端相匹配的肩锁钩钢板的钩紧贴肩峰下缘，插入肩锁关节后方的肩峰下。钢板端置于锁骨上，并利用钢板下压锁骨，使骨折或脱位复位，用直径3.5mm的螺钉将钢板固定于锁骨上，并用骨膜剥离器加以保护。检查骨折或脱位复位确实，固定牢靠，修补损伤的肩锁韧带和关节囊，酌情修复喙锁韧带，修复斜方肌和三角肌止点，关闭切口。

　　1.3 术后处理 

　　术后前臂吊带悬吊患肢，关节脱位者，3天后视疼痛缓解情况进行肩关节功能锻炼，12周后可取出内固定；骨折者3～4周后酌情锻炼，6个月后视骨折愈合情况取出内固定。

　　2 结果
    　　
　　本组均获随访，时间6～18个月，平均11个月。参照Karlsson［1］的术后疗效评定标准评定：本组A级37例，B级5例，C级0例。肩锁关节无再脱位，锁骨骨折全部愈合，关节功能恢复良好，内固定物取出后肩锁关节无再脱位病例。

　　3 讨论

　　3.1 解剖特点与功能 

　　肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰的关节面构成，属于微动平面关节，其间衬垫有纤维软骨盘，是肩胛骨活动的支点，也是上肢骨在躯干上的主要支撑点，当上肢外展时肩胛骨环绕锁骨转动。锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙自外上向内下有一倾斜角度，约为50°［2］，关节囊上方增厚的部分形成肩锁韧带，关节囊及锁骨下方有坚韧的喙锁韧带连于喙突，喙锁韧带分为斜方部和锥状部，对肩锁关节有垂直稳定作用，肩峰与锁骨外1/3有三角肌与斜方肌起点附着，以上结构共同构成了肩部一个稳定的动力系统。其中，喙锁韧带为肩锁关节垂直方向上稳定肩锁关节的主要组织，而肩锁韧带提供90%的锁骨后脱位阻力［3］。

　　3.2 AO肩锁钩钢板固定系统的特点  　　

　　肩锁关节脱位多属直接暴力引起，损伤时暴力极大而致肩锁韧带、喙锁韧带断裂，肩锁关节囊撕裂。脱位后的锁骨肩峰端向上、向后移位，引起肩锁关节垂直及水平方向的不稳定。

    对于Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折采取保守治疗效果不理想，需进行切开复位内固定，传统的手术固定方法有：克氏针钢丝张力带、髂胫束喙锁韧带重建、经喙突螺丝钉内固定等，术后随访经常出现游针、折钉、钢丝疲劳性断裂，并加重肩锁关节损伤，出现创伤性关节炎，术后外固定时间较长出现肩周炎、肩周肌肉萎缩及功能锻炼困难，影响关节活动范围，严重者可出现喙突断裂、肩峰骨折，并破坏了肩部静、动态平衡的力学结构，不符合生物力学要求。AO肩锁钩钢板根据锁骨远端外形的解剖型设计并分为左右型，贴附性较好；通过滑动加压孔可根据骨折类型决定是否加压；钩部表面光滑，肩关节外展、上举允许肩锁关节有一定微动；锁骨钉板固定和穿过肩峰下的钩端形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续稳定的压力，为喙锁韧带和肩锁韧带愈合提供稳定无张力的环境，有利于韧带和软组织的愈合，同时钢板钩可相对肩峰滑动，保存肩锁关节的运动，其特殊结构解决了治疗肩锁关节全脱位和锁骨远端骨折中稳定性和早期活动难以同时保障的问题［4,5］。充分体现了动、静有机结合的生物力学固定原理，避免了传统治疗方法的并发症，减少了术后肩部疼痛、活动受限、再脱位的发生。

　　3.3 喙锁韧带的修复 

　　对于新鲜肩锁关节脱位，术中是否修复断裂的喙锁韧带?目前有不同的观点。周军杰等［6］认为肩锁关节完全性脱位时喙锁韧带完全断裂，肩锁韧带也同时撕裂，而手术中内固定的作用只是暂时替代喙肩和喙锁韧带以维持其垂直方向的稳定，持久的稳定仍需要修复喙肩和喙锁韧带来提供，尤其是喙锁韧带。叶必谦等［7］注重韧带的修复和重建，恢复原有的解剖结构，条件允许下尽早拆除钢板辅以局部物理治疗取得了很好的治疗效果。而王辉等［8］认为对伴随于骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠拢，可经由瘢痕形成而得到修复。肖德茂等［9］认为对新鲜肩锁关节脱位的治疗，术中不必强求修复或重建喙锁韧带，在肩锁关节得到解剖复位及牢固固定的基础上仔细修复肩锁韧带即可获得优良的效果。陈云苏等［10］采用肩锁钩钢板固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折主张不需要修复喙锁韧带，不修复喙锁韧带也不会发生肩锁关节再脱位。本组42例，有33例未行喙锁韧带修复，仅修复肩锁韧带及关节囊，拆除内固定后随访3个月均未见有肩锁关节再脱位现象。9例修复喙锁韧带患者中，有1例术后出现锁骨下神经损伤症状，予营养神经及支持治疗，3个月后逐渐恢复。我们认为对于新鲜的肩锁关节完全脱位，术中充分的复位及满意的固定后，修复撕裂的肩锁韧带及关节囊，而对于喙锁韧带可不一定要强求修复，同样达到满意的治疗效果。如需修复喙锁韧带，则要延长切口，充分暴露锁骨下结构，确认未损伤及锁骨下血管和神经，方可缝合断裂的喙锁韧带，否则一旦引起锁骨下血管神经或胸膜损伤则后果将得不偿失。而再好的韧带修补如没有瘢痕的形成和修复，也承受不了喙锁韧带所受的张力，故对于断裂的喙锁韧带要让其在无张力状态下对合靠拢才是很重要的。

　　3.4 术中注意事项 

　　①放置钢板时要预弯使钢板符合肩锁关节的力学要求；②必须清除肩锁关节中的软组织和关节软骨碎片，避免术后创伤性关节炎的发生。但对于锁骨远端骨折则不必打开关节囊；③插入钢板钩时应平肩锁关节的后缘紧贴骨膜，放置在肩峰穹窿部最高点，不要太靠近肩峰边缘；④选择合适的锁骨钩钢板长度，近端固定的螺钉不能少于3枚，否则由于杠杆力量的作用，有可能会使钢板近端拔出、钢板上翘等现象；⑤要仔细修复斜方肌韧带和三角肌止点以及肩锁韧带和关节囊，以阻挡钢板向前移位。
    　　
　　总之，肩锁钩钢板符合局部的解剖特点，手术方法简单、固定可靠，不干扰关节面，是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端粉碎性骨折比较好的方法。

【参考文献】
  　　［1］Karlsson J. Acromioclavicular dislocation treated by corocoaromioligament transfer ［J］. Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8.

　　［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2002:4.

　　［3］Habemek H, Weinstabl R. Schmid L A crook plate for treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique,and results after one year 1993(8).

　　［4］赵志坚.锁骨钩钢板治疗锁骨骨折和肩锁关节脱位［J］.实用骨科杂志，2003，9(5)：416-418.

　　［5］沈雷，戴力扬.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(2)：109-111.
　　［6］周军杰，曹成福，纪斌，等.AO肩锁钩钢板治疗肩锁关节完全脱位临床疗效评价［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（7）：837-838.

　　［7］叶必谦，吴恙.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位及不稳定锁骨远端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（12）：828.

　　［8］王辉，辛志顺，王晓丹.骨穿针微型支架外固定治疗肩锁关节脱位14例［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10（3）：170.

　　［9］肖德茂，雷树彬，黄炯，等.喙锁间螺钉与钢丝固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：114-115.

　　［10］陈云苏,陈峥嵘，姚振均，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折［J］.中华创伤杂志,2003,19（5）：300-302.