38例阴道分娩宫缩乏力性产后出血的护理体会
【关键词】 产后出血 宫缩乏力 护理
产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位［1］。严重威胁着产妇的生命。而产后出血又以宫缩乏力性产后出血最为常见，而且大多发生于产后2h内，因此，提高助产人员的助产技术和高质量的观察和护理，对于防治产后出血，降低产妇病死率起到至关重要的作用。现将38例宫缩乏力性产后出血的观察和护理体会报告如下：
1 临床资料
本组资料为2006年1月～2008年12月我科收住经阴道分娩产妇1 987例，产后出血38例，发生率为1.91％。其中子宫收缩乏力性出血33例，占86.84％，子宫收缩乏力并软产道裂伤出血3例，胎盘因素出血2例，无凝血功能障碍性出血病例。学海网(www.xuehai.net)经产妇20例，初产妇18例；分娩男婴16例，女婴22例；产妇年龄19～40岁，平均27.24岁；孕周32～41+5周，平均38+3周；胎儿体重1 950～4 000g，平均3 160g；产后出血发生在产后2h内29例，占76.32％，发生在产后2h后9例，占23.68％；出血量530～870ml，平均出血量为632.18ml；全部治愈出院；无一例需输血或切除子宫治疗，无一例产妇死亡。
2 宫缩乏力性产后出血的临床识别
宫缩乏力性产后出血应及时诊断与处理。胎儿娩出后立即将弯盘置于产妇臀下收集出血量。胎盘娩出后，首先检查子宫收缩情况，如子宫柔软、轮廓不清，或用手按摩时子宫收缩变硬、轮廓清楚，停止按摩时，子宫又柔软，或虽然子宫体收缩良好，但子宫下段收缩不良，检查时发现宫颈呈喇叭状开放，伴随阴道出现活动性出血，血暗红或鲜红，多为间歇性，即可诊断为宫缩乏力性出血。
3 紧急处理措施
3.1 子宫按摩及宫缩剂的应用
一旦确诊为子宫收缩乏力性出血，立即用一手在腹部行子宫体按摩，一手从阴道行子宫下段按摩。出血较多者（＞200ml），加用米索前列醇400μg直肠给药加强宫缩（胎儿娩肩时已给肌内注射缩宫素20u）。
3.2 失血性休克的处理
出现出血性休克时，在积极促进宫缩的同时增派抢救人员，指定一人负责统一指挥，其他人员分工合作，使抢救工作有条不紊地进行。建立两条以上的静脉通道，迅速补充血容量，急查血型、血常规，必要时给予输血，防止DIC发生。根据产妇生命体征、皮肤颜色、表情等的变化，正确调节静脉输液速度，以免输液速度过快、过多而发生肺水肿。做好特别护理记录。
3.3 给氧等舒适护理
给产妇以平卧位、保暖、给氧（氧流量为4～6L/min）。
4 产后出血的预防和护理体会
4.1 预防性开放静脉通道
目前尚无一种方法可以对产后出血的可能性在产前作出预测［2］。虽然产后出血易发生于异常产程及有并发症的产妇，但临床上助产人员常没能全部识别出有潜在高危因素的产妇，而产后宫缩乏力性出血常为暴发型大出血，易发生休克，常出乎意料，使得医护人员措手不及，如果抢救不及时，将危及产妇生命。休克时产妇血管充盈度差，静脉穿刺困难，尤其在值班人员少时，常不能及时建立起静脉通道，因此，最好在产妇上产床即将分娩时即用输血管和9号以上头皮针（必要时用留置针）建立静脉通道，以便遇上抢救时能及时用药，在很大程度上提高抢救成功率。
学海网(www.xuehai.net)4.2 预防性按摩子宫
临床上助产人员在接生时常于胎盘娩出后先检查胎盘、胎膜的完整性，然后再检查子宫颈、阴道、会阴有无裂伤情况。鉴于产后出血最常见的原因是宫缩乏力性出血，我科从2008年开始调换了检查顺序，能够在最早的时间发现和处理因子宫下段收缩乏力所致的出血。方法是：胎盘一娩出，即将一手在下腹部压迫宫底，另一手（戴无菌手套）伸入阴道探查子宫下段，一旦发现子宫下段收缩不良，或（和）宫腔缩复不良，不管出血多与少，均给予干预性腹部—阴道双手压迫子宫法按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止，以提高原被伸长的子宫肌纤维应激收缩性，减少出血。然后再检查软产道有无裂伤和胎盘、胎膜的完整性。
4.3 加强产程监护和护理
助产人员要按常规严密观察各产程的进展，定期检查宫口开大和先露下降情况，及时发现和处理产程延长和停滞，合理使用镇静剂和子宫收缩剂，注意产妇的休息，鼓励和指导产妇进食，加强心理护理，避免产程延长、产妇疲劳而致宫缩乏力出血。
4.4 密切观察产妇生命体征和全身情况
及早发现休克症状，积极抢救休克，以提高抢救成功率。出现阴道活动性出血史者，密切监测生命体征、子宫收缩情况、出血量。临床上常可根据以下体征、症状快速诊断休克：有活动性出血史、血压下降、脉压缩小、脉搏细速、皮肤苍白湿冷、打哈欠、口渴等。因产后出血约80%发生在产后2h内，故胎盘娩出后，应将产妇留在产房严密观察2h。尚有约20%发生在产后24h，故将产妇送回病房后24h内仍应密切观察其宫缩、出血量和一般情况。胎儿娩出后，无早接触早吸吮禁忌证者应及早给予母婴皮肤早接触并协助婴儿吸吮母亲乳头，有利于产妇子宫恢复，减少产后出血。鼓励、指导、协助产妇及时排空膀胱，必要时留置尿管，以促进子宫收缩和（或）观察尿量。
4.5 加强产妇的心理疏导
在工作中，我们常忽略新生儿性别对产妇心理的影响，与产妇沟通、疏导不足，导致产妇分娩后没有达到自身愿望时，表现出失望、淡漠的心理时易出现宫缩乏力性出血。本组资料表明：生女婴的产妇发生宫缩乏力性出血的比例高于生男婴的产妇。在以后工作中，我们应加强做好这方面的心理护理工作。
4.6 提高助产人员防治宫缩乏力的意识
防治宫缩乏力性产后出血，重在预防，助产人员应加强业务理论、技能学习，加强工作责任心，对高危产妇分娩时请医生在场。科室制定并组织医护人员学习产后出血应急预案及处理程序，以确保抢救时能做到有条不紊、正确、有效。
通过对38例宫缩乏力性产后出血的护理，我们体会到：防治宫缩乏力性出血，重在预防，以“积极主动”处理代替“期待”处理。从本组资料显示看，产后出血量无一例超过1 000ml，无一例需输血或切除子宫治疗，效果良好。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
［2］李春梅，张明豫，贾怡，等.剖宫产术中出血562例临床治疗分析［J］.中国妇幼保健，2007，22（4）：452-453.
