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75例阑尾炎切口优化处理临床分析

【摘要】  　　目的 探讨阑尾炎切口优化处理的适应证及术后效果。方法 对75例进行阑尾炎切除术中使用小切口、切口预防感染处理及切口用可吸收线皮内美容缝合等措施行切口优化处理的临床资料进行分析。随机抽取同期行常规阑尾切除术的106例作为对照组。结果 切口优化处理阑尾手术，切口瘢痕小，住院时间、下床活动时间均比常规切口阑尾切除术缩短(P均<0.01)，术后切口无感染发生，术后切口线状愈合，表面平整，外表美观，无明显瘢痕。结论 切口优化处理阑尾手术创伤小、较好地保留了肌肤的完整性与美观性，病人恢复快。学海网(www.xuehai.net)

【关键词】  阑尾炎 剖腹术 切口优化处理

　　阑尾炎是常见的腹部疾病，一般常规手术切口较长，易引起切口感染，随着医疗技术的不断发展和人们对手术切口要求的提高，对腹部切口美容的要求越来越高，为了使患者腹部切口尽量保持肌肤美容效果，我科自2007年1月～2008年12月对阑尾手术的切口进行优化处理，取得了良好的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料 

　　本组75例中，男31例，女44例，年龄(25.6±10.3)岁，最小8岁，最大49岁。术后病理诊断：急性单纯性阑尾炎41例，急性化脓性阑尾炎23例，慢性阑尾炎11例。随机抽取同期行常规阑尾切除术的106例作为对照组，其中男49例，女57例，年龄(28.7±13.5)岁，最小10岁，最大61岁，其中急性单纯性阑尾炎19例，慢性阑尾炎35例，急性化脓性阑尾炎52例。

　　1.2 手术方法 

　　(1)麻醉：连续硬膜外麻醉；小儿以氯胺酮行基础麻醉。(2)切口定位：取右下腹脐和髂前上棘连线与半月线交点处行纵行小切口长约2.0cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、半月线，用拉钩拉开，在钳夹提起腹膜切开前，准备吸引器，以便切开腹膜时及时将溢出的脓液吸除，切开腹膜，接着将吸引器头套上多孔套头伸入腹腔内初步将渗液吸除，扩大腹膜切口，用4把小弯钳提起腹膜并外翻(入腹后不使用拉钩)，用电动吸引器抽吸干净渗出液或脓液。(3)寻找阑尾方法：①右下腹网膜包裹处常为阑尾所在处，移离或分离网膜常可发现阑尾；②用无齿卵圆钳沿侧腹膜滑至回盲部，提起盲肠，改用2把小无齿镊沿结肠带向回盲部探索，在三结肠带汇合处寻找阑尾根部［1］；③用食指探查回盲部周围，易触及增粗变硬之炎症阑尾［2］。若上述方法寻找阑尾困难，则剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠内翻即可显露盲肠后方的阑尾。(4)切除阑尾:把阑尾提出腹腔外常规处理阑尾。阑尾体尾段不能提出者采用逆行阑尾切除术。尽量不冲洗腹腔，以免炎症扩散。(5)关腹:关腹前用生理盐水冲洗手术人员污染之手套及需再用器械，用可吸收线连续外翻缝合腹膜。0.5%灭滴灵液反复冲洗切口。用可吸收线间断缝合半月线及腹外斜肌腱膜及皮下组织。皮肤切口采用3-0带针可吸收合成线进行皮内连续美容缝合。

　　1.3 观察指标 

　　切口大小、住院时间、下床活动。

　　1.4 统计学方法

　　计量数据以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组各项指标比较 

　　切口优化组用吸收线缝合，伤口不用拆线。术后无腹腔内出血、肠管损伤、粪瘘、残株遗留等并发症，无一例病例出现伤口感染，手术切口瘢痕不明显，均呈线状愈合。与常规切口阑尾切除术的比较：取切口大小、住院时间、下床活动时间等3项指标行统计学处理。结果显示，差异均有高度显著性(P均<0.01)，见表1。表1  两组切口大小、住院时间、下床活动时间比较(略)

　　2.2 两组感染发生率比较 

　　常规切口阑尾切除组发生感染6例，对照组无一例发生感染，两组比较差异有显著性(χ2=4.39，P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 小切口阑尾切除术优点 

　　阑尾炎手术包括传统切口阑尾切除术(切口5～7cm)，小切口阑尾切除术(切口2～3cm)，腹腔镜阑尾切除术(单孔拖出式阑尾切除术、二孔及三孔法阑尾切除术)等。我们采用的手术切口是经半月线，相对麦氏切口，其入路经过的层次减少了（减少了肌肉层）；传统的麦氏斜行大切口，入路经过的层次多，切口大，损伤重。对比腹腔镜阑尾切除术，小切口阑尾切除术有以下优点：①避免了在硬膜外麻醉下气腹给患者带来的不适感，同时避免了发生气栓的危险。②手术时间明显短于腹腔镜阑尾切除术。③住院费用明显低于腹腔镜阑尾切除术。

　　3.2 预防切口感染方法 

　　切口感染是阑尾炎术后常见的并发症，阑尾切除术后感染率2.2%～21.8%，穿孔性阑尾炎术后切口感染率可高达14.4%～54.4%［3，4］。感染的发生与阑尾炎症病变严重程度及创缘污染有直接关系，细菌寄生的环境是决定感染发生的另一个重要因素。有研究表明，以倍增时间为8min的单个细菌植入腹腔内，24h后的细菌数可达2 144个，远远超过机体所能动员的清除能力［5］。由此可见，及时冲洗切口极为重要。在预防切口感染方面，我们采用了三个措施：①随时准备吸引器吸净外溢的分泌物，用小弯钳提起腹膜外翻，保护切口，避免切口受到细菌污染；②切口在关腹膜后用灭滴灵液反复冲洗，处理切口，可达到预防感染的目的［6］；③切口全部采用可吸收线缝合，吸收合成线分子量低，它以乙醇酸和乳酸为原料，经聚合形成高分子化合物，无抗原性，无致热原，该线水解后的无毒物质可被人体吸收和代谢，异物反应轻微，有抑菌作用。

　　3.3 切口瘢痕的预防 

　　在预防切口瘢痕产生方面，我们使用了可吸收线皮内美容缝合。传统的经皮丝线间断缝合法，术后因缝合线张力大，切口疼痛明显限制了患者的活动，增加了患者术后恐惧和焦虑等不适，延迟了康复时间。此法亦增加了切口脂肪液化及感染的机会。丝线缝合在针孔周围，常因压迫或切割皮下组织，加之线结引起异物反应，导致伤口愈合后产生针眼结节和线结瘢痕，因此绝大多数患者尤其是有瘢痕体质者，以后遗留蚯蚓状或蜈蚣样手术瘢痕，影响美观。对伤口采用可吸收缝合线进行皮内连续美容缝合，切口按组织的原解剖层次整齐对合，伤口愈合好，术后切口瘢痕小呈线形，无线结瘢痕及针眼瘢痕，较好地保留了肌肤的完整性，由于缝合线不穿透皮肤对切口血液循环干扰少，所以切口愈合快、愈合好，减少了切口脂肪液化及感染的机会，明显优于普通丝线缝合，且无需拆线，减轻了患者的心理负担，缩短了住院时间，降低了住院费用。
   
　　我们认为切口优化处理阑尾切除术适用于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、病史短的急性化脓性阑尾炎等。而对于病史较久的急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾炎穿孔及阑尾周围脓肿不适用本方法；对于阑尾与周围组织粘连紧密及阑尾已穿孔者，需要术者在术前给予正确判断，改用常规手术切口，以免术中出现血管及肠管损伤。

【参考文献】
  　　［1］吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:537-544.

　　［2］曹献庭.手术解剖学［M］.北京:人民卫生出版社,1994:657.

　　［3］Chiang RA, Chen SL, TsaiY C, et al. Comparison of primary wound closure versus open wound management in perforated appendicitis ［J］. J Formos Med Assoc,2006,105(10):791-795.

　　［4］Rucinski J, Fabian T, Panagopoulos G, et al. Gangrenous and perforated appendicitis:ametaanalytic study of 2532 patients indicates that the incision should be closed primarily ［J］. Surgery,2000,127(2):136-141.

　　［5］Michalopoulos A, Sparos L. Post-operative wound infections ［J］. Nurs Stand,2003,17(44):53-56.

　　［6］沈世强.外科无菌术及其新进展［J］.中国实用外科杂志,2005，1(1):21.