老年弥漫大B细胞淋巴瘤联合化疗效果分析
【摘要】 目的 评价老年弥漫大B细胞淋巴瘤用美罗华联合化疗治疗的疗效及不良反应。 方法 观察12例老年（年龄大于65岁）弥漫大B细胞淋巴瘤用美罗华联合化疗治疗的情况，分别用R-CHOP方案治疗2-8疗程，之后用美罗华单药维持（每3个月一次，最长维持2年）；分析美罗华联合化疗的疗效及不良反应。 结果 12例均达完全缓解（CR），无严重的不良反应。 结论 美罗华联合化疗治疗老年大B细胞性非霍奇金淋巴瘤可以提高疗效，并不增加毒副反应，可以改善DLBCL缓解的CR率及生存期，药物耐受好。
【关键词】 老年弥漫大B细胞淋巴瘤 美罗华 联合化疗
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组B淋巴细胞来源最常见的，且具有异质性的非霍奇金淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）占B细胞淋巴瘤的40％，占成人NHL的30～40%，是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最大的一个亚型，也是中国患者最常见的类型。老年弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）也并非少见，超过60％的患者被诊断出B细胞淋巴瘤时年龄都在60岁以上。单克隆抗体美罗华（Mabthera，rituximab，IDEC-C2B8）最初用于治疗复发或化疗耐药的低度或滤泡型非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’s lymphoma，NHL），近年来证实美罗华对侵袭性淋巴瘤也有显著的疗效。国外研究表明，美罗华联合CHOP方案可作为初治弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large-B-cell lymphoma，DLBCL）的标准治疗方案〔1，2〕。国外大量试验表明R-CHOP方案治疗侵袭性B淋巴瘤疗效显著，提示CHOP化疗与美罗华有协同作用，而并不增加化疗的毒副作用〔3，4〕。在这儿，针对我科收治的12例老年弥漫大B细胞淋巴瘤用美罗华联合化疗治疗的情况分析其的疗效及安全性，为美罗华联合化疗治疗老年弥漫大B细胞淋巴瘤提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2010年3月，我科收治的12例弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤患者，9例为男性，3例女性，年龄均大于65岁，其中最大年龄为82岁，均有可测量的病灶，均经病理确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤，ⅢB-ⅣB期，CD20均为阳性，免疫组化为LCA、L26、CD79阳性等，VCHL-1、CD3、BCL-2、CD68散在阳性等，Ki-67阳性率在为30%至70%之间；其中有1例先行6个疗程CHOP方案化疗，接着行2个疗程R-CHOP方案化疗，其余11例均为8疗程R-CHOP方案化疗，之后用美罗华单药维持（每3个月一次，最长持续2年）。
1.2 R-CHOP治疗方法 第1天给予美罗华375 mg/m2，用500ml生理盐水稀释，静脉滴注。美罗华用药前30min给予静脉推注地塞米松5mg，肌注异丙嗪25mg，静滴100ml生理盐水+托烷司琼5mg，预防美罗华的过敏反应及不良反应，每疗程化疗前用药1次。第3天起给予CHOP方案化疗共5天：第3～7天口服强的松 60mg QD；第3天，环磷酰胺1.2375 mg/m2，静脉滴注，表柔吡星 60mg+注射用水40ml静推，长春新碱2mg+生理盐水20ml静推。化疗前静推恩丹西酮（或静滴托烷司琼5mg）预防消化道反应，化疗中水化、碱化和预防化疗副反应。治疗期间给予积极营养支持治疗。
1.3 疗效和毒性评定 按WHO和UICC标准分为CR、PR、NC、PD；按NCI毒性评定标准评定毒性。CR（完全缓解）:肿瘤完全消失；PR（部分缓解）：肿瘤缩小超过50％；SD/NC（稳定）：肿瘤缩小不足50％或增加未超过25％；PD（进展）：肿瘤增大超过25％或出现新病灶。
1.4 随诊及复核 患者的一般状况计分；病灶的变化和有无进展；治疗开始到病情出现进展的时间；患者的死亡原因和时间。
2 结果
2.1 治疗情况 病人均完成8个疗程化疗，美罗华的剂量未作改变，完成8个疗程后用美罗华单药维持（每3个月一次，最长持续2年）。
2.2 临床疗效 11例接受R-CHOP方案化疗，共8疗程；另1例先行6个疗程CHOP方案化疗，接着行2个疗程R-CHOP方案化疗。均可评价客观疗效，12例均达完全缓解（CR）。8疗程后均未见表淋巴结肿大，均复查胸腹部CT未见淋巴结肿大，1例（Ki-67阳性率40%者）化疗前有胃侵犯者于化疗后8个月复查胃镜未见异常。
2.3 随访结果 随访从2006年3月～2010年3月止，12例均获全程随访，无失访，其中1例已完成2年美罗华单药维持，追踪未见复发。
2.4 不良反应 不良反应主要为化疗相关的血液学毒副反应及胃肠道反应，胃肠道反应主要表现为Ⅰ～Ⅱ度恶心、呕吐。4例出现轻度肝功能损害（ALT稍升高，未超过80U/L），经护肝治疗后恢复。12例均有轻度骨髓抑制，均表现为WBC和Hb轻度低，在G-CSF支持下，能恢复正常，均能完成治疗。呕吐等不良反应均可耐受。肾功能和EKG均无改变。未见美罗华过敏反应。
3 讨论
非霍奇金淋巴瘤（Non—Hodgkin’s Lymphoma，NHL）是目前增长速度最快的恶性肿瘤〔5〕，严重威胁着人类的生命和健康。NHL分为B细胞性、T细胞性和NK细胞性三大类。侵袭性B细胞淋巴瘤是目前最常见的淋巴瘤类型，主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和套细胞淋巴瘤(MCL)。弥漫大B细胞淋巴瘤（DL-BCL）为其中最常见的淋巴瘤类型，在美国每年约有25000例新发病例〔5〕，约占全部非霍奇金淋巴瘤的30％～40％，在中国也属最常见的病理亚型，其治疗近年有了新的进展。最重要的进展是证明单抗利妥昔单抗可进一步提高淋巴瘤常规化疗的效果。关于美罗华用于非老年弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者我们的报道不少，美罗华联合化疗用于老年（年龄大于65岁）弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)也越来越多见。在Coiffier等对399例初发的老年（年龄大于65岁）DLBCL患者的研究中，根据IPI进行的亚组分析结果，无论是高危险患者还是低危险患者，美罗华＋CHOP的总生存率及无事件生存率均优于CHOP单独化疗〔6〕。GELA的研究也证实，对于老年弥漫大B细胞淋巴瘤患者，使用美罗华＋CHOP临床疗效显著优于传统CHOP方案〔6〕。
美罗华是通过基因重组技术生产的一种人鼠嵌合性单克隆抗体，是一种治疗性抗体，它能与B淋巴细胞上的CD20抗原特异性的结合，通过介导抗体依赖的细胞毒性（ADCC）和补体依赖的细胞毒性（CDC）作用清除B细胞。有资料表明，美罗华可诱导细胞产生抗增殖、凋亡信号，从而增加耐药淋巴瘤细胞对化疗的敏感性〔7〕。CHOP方案是年轻和老年DLBCL患者的标准方案，但老年DLBCL的CR率仅为40%～50%，3年总体生存率（OS）为35%～40%〔8〕。对于侵袭性NHL患者，单用美罗华的总有效率较低，总反应率（ORR）为31%〔7〕，中位至疾病进展时间（TTP）仅8月多。而R-CHOP方案治疗结果大为改观，ORR达94%〔9〕，中位持续反应时间（DR）26月。除联合CHOP化疗方案外，在许多II期临床研究中，美罗华还被用于与DHAP、EPOCH、VNCOP-B、ICE以及含氟达拉滨的化疗方案配伍。结果均发现美罗华联合化学治疗可在并不增加毒性的基础上，进一步提高肿瘤的缓解率和延长肿瘤缓解时间。美罗华联合化疗的效果已使用成为一线治疗侵袭性淋巴瘤的新标准。此外，美罗华维持治疗可能在彻底清除微小肿瘤病灶，减少复发方面发挥作用。本次12病例选择R-CHOP化疗后均达CR（CR率偏高可能与所选病人情况有关），均未疾病进展，均未发生严重或危及生命的不良反应。综上所述，我们可以看到R-CHOP方案对老年弥漫大B细胞淋巴瘤治疗有较好的疗效，不良反应极小，药物耐受好。
参 考 文 献
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