非离子型造影剂脊椎造影后CT扫描诊断腰椎间盘突出及椎管狭窄症
自非离子型造影剂和CT扫描问世后，已广泛应用于腰椎间盘病变和椎管狭窄症的诊断。常规脊髓造影主要显示椎间盘突出的间接征象，而不能显示椎间盘本身，也难以显示根袖和硬膜囊以外的脊神经受压情况。CT扫描可以直接显示突出的间盘及根袖、硬膜囊、脊神经受压情况。但对硬膜囊内的脊神经无法分辨，两种方法各有所长。因此在常规脊髓造影后再做CT扫描（CTM）就综合了两种方法的优点，成为诊断椎间盘病变及椎管病变的最佳手段。我们自1991年应用此方法做CTM检查64例，现总结报告如下。
材料与方法
1.脊髓造影 经腰穿鞘内注射非离子型造影剂三碘三酰苯（Ionexo）、欧乃光派克（Omnipaque）10ml浓度240mgI/ml，常规投照正侧位、斜位及过伸过屈位。
2.CT扫描 造影后3～4小时内进行CT扫描，常规扫描L3～4、L4～5、L5～S1，三个椎间隙，层厚、层距均为3mm。仰卧位，扫描平面与椎间隙保持平行，少数病例可增加L1～2、L2～3两个椎间隙。
结果
64例经脊髓造影：诊断腰椎间盘突出49例，其中男42例，女7例，年龄为36～74岁，平均55岁；椎管狭窄3例，平均年龄36岁。64例经CTM诊断为椎间盘突出60例，年龄为36～74岁，平均55岁，椎管狭窄3例，平均年龄36岁。
1.常规脊髓造影所见：（1）神经根袖短缩或不充盈；（2）神经根水肿，神经根袖呈漏斗状变形；（3）突出的椎间盘压迫一侧硬膜形成双边现象；（4）蛛网膜下腔梗阻；（5）椎间隙水平蛛网膜下腔呈向心性狭窄；（6）椎管狭窄。腰椎硬膜囊于多个椎间隙水平有较深的间盘切迹，侧位除腹侧外，背侧也有黄韧带肥厚形成的压迹。相应的神经根袖缩短，功能位对诊断椎管狭窄特别有帮助，过伸位时椎管狭窄程度加重，过屈位时明显缓解。严重的椎管狭窄常常继发蛛网膜下腔梗阻，多为不完全性，过屈位时可有少量造影剂通过。
2.CTM所见：（1）椎体后方有软组织肿块，硬膜与椎体后缘之间距离显著加宽；（2）硬膜受压变形移位；（3）神经根袖受压迫变形、移位乃至缺如，合并神经根水肿；（4）突出的间盘组织继发钙化；（5）椎间盘空泡变性；（6）Sohmorl氏结节；（7）侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚及后关节突增生肥大。
讨论
本组CTM诊断间盘突出率很高，64例中，有60例间盘病变，3例椎管狭窄。常规脊髓造影检查诊断椎间盘突出49例，椎管狭窄3例，漏诊11例。因是L5～S1水平、硬膜外间隙较宽，不易引起硬膜的压迫变形。一些患者硬膜位置较高也可漏诊。外侧型间盘突出检出率较高，单侧的外侧型间盘突出很少。
鉴别纤维环膨出和髓核突出。CT能直接显示间盘的外缘和完整的轮廓，因此能比较容易鉴别弥漫性纤维环膨出和间盘膨出，弥漫性纤维膨出是由于间盘变性引起的椎间盘普遍增大，但纤维环仍保持形态的完整。因此膨出的椎间盘仍保持形态的完整。而纤维环断裂则有限局性髓核突出。一般认为轻度弥漫性纤维环膨出可无明显临床症状，但在合并骨性椎管狭窄的情况下可产生不同程度的症状，加重椎管狭窄。根据CTM显示的硬膜囊形态和前后径测量，如小于10mm或硬膜囊内几乎无造影剂充盈则考虑有临床意义，膨出的纤维环也会加重侧隐窝和椎间孔狭窄，它可同样引起临床症状。
显示股性椎管横断面的解剖形态，有无中央型骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄、椎间也狭窄。中央型椎管狭窄主要指先天性骨性椎管狭窄，继发的纤维环膨出。黄韧带的肥厚及后纵韧带骨化等附加因素都可以加重椎管狭窄。压迫马尾神经严重时引起蛛网膜下腔梗阻。周围型椎管狭窄指椎间孔及侧隐窝狭窄，又称为神经根管狭窄，即神经根出硬膜以后的通道。椎体后缘骨质增生，间盘侧方突出，纤维环膨出，小点节增生肥大等均可造成神经根管狭窄。侧隐窝测量≤2mm神经根肯定受压，若2～3mm则高度怀疑侧隐窝狭窄，＞5mm则无临床意义。
CTM的另一突出的特点为显示硬膜囊的横断面解剖形态。硬膜囊腹侧横径一侧或两侧性变短、硬膜囊前外侧角度变尖和消失或形成向硬膜囊为突出的弧形压迹，此种硬膜囊外形的改变是诊断间盘病变的重要依据。另一个特点是通过硬膜囊轴位径线的测量以及蛛网膜上腔与马尾神经根的比例，可以直观的估计间盘突出或纤维环膨出的严重程度和有无临床意义，这比单位的数据测量更有意义。显著的压迫硬膜囊内的几乎全被神经根占据，其间只有很少造影剂，严重时甚至无造影剂充盈，此时突出的间盘组织和硬膜囊为同一密度，不能分辨。如不参考脊髓造影和上下椎间隙的CT图像有时可造成诊断困难。单纯的骨性椎管狭窄或轻度的中央型间盘突出及轻度的纤维环膨出不一定都有意义，只有硬膜囊受压明显时才有意义。
常规脊髓造影诊断椎间盘突出的符合率低于CTM，但此种方法能全面显示蛛网膜下腔，可避免圆锥部脊髓肿瘤或其他部位重要病变被漏诊，并有助于选择CT扫描部位，发现高位的间盘病变。此外常规脊髓造影能显示受压神经根水肿，如能利用放射线水平投照正位及斜位则能更清楚显示一侧神经根轴的情况神经根受压水肿具有一定特征性，而CTM较少显示此种征象。
