《临证指南医案·中风》初诊处方的用药分析
【摘要】 通过对《临证指南医案•中风》初诊处方录入，进行频数分析、相关性分析和聚类分析探索叶天士治疗中风的常用药物和配伍规律。频次分析结果显示枸杞子、天麻、石斛、归身、远志、人参、苁蓉、白术、熟地黄、牛膝、羚羊角、菊花、黄芪、茯苓等为常用药物。相关性分析与聚类分析结果显示了治疗本病常见的处方配伍规律。用统计学的方法定量分析叶天士的用药处方规律，有利于学习和研究叶氏治疗中风的用药，及其“阳化内风”的学术思想，处方配伍规律可以用于指导临床。
【关键词】 临证指南医案 叶天士 中风 药物配伍规律
《临证指南医案》一书，为叶天士门人辑录叶天士临证积案而成。《临证指南医案•中风》详细论述了中风病的病因、病机与治疗，在中风的论治方面有独到的见解。研究和挖掘叶氏关于中风的学术思想及其治病用药规律，对丰富中医理论，指导中医临床均有积极的意义。
对《临证指南医案》的研究历来不乏其人，研究其用药规律对深入了解叶天士的学术思想有积极意义。纵观各家研究报道，对其用药规律只是描述性的分析。本文对其用药进行归纳和总结，在定量分析的基础上筛选有效单味中药，分析配伍规律。
研究方法
1.研究对象
《临证指南医案•中风》[1]篇中的32个病案，本研究仅纳入初诊的用药。因考虑到在治疗过程中，病情的发展，其证型可能会出现变化，治法方药也可能改变，所以不将复诊病案纳入其中。
2.录入与分析方法
对药名上存在的差异，按第六版《中药学》[2]教材进行规范化处理，如明天麻统一为天麻。各类成药如至宝丹、虎潜丸、人参丸、三汁膏、虎锁丸等均按单味药记录。
将32个初诊病案的用药进行整理，各病案出现的药物名称进行标准化处理，统一编码。采用Excel录入数据，数据分析使用SPSS11.5进行。分别进行单味药的频次分析;出现频次较高的常用药物进行两两分析，采用Spearman相关分析计算相关系数，并作相关系数的显著性检验;对出现频次较高的常用药物进行探索性的聚类分析，采用系统聚类(Hierachical Cluster)的指标聚类(Q型聚类)，采用组间结联法(Between-group linkage),变量的距离测量采用欧氏距离。
研究结果
1.单味中药的频次分析
共32个病案，共出现单味中药83味及5种药(三汁膏、至宝丹、阿胶丸、人参丸、虎潜丸)。出现频率﹥30%的仅有一味;﹥20%有7味;﹥10%有10味。具体结果如下：以32个病案作为总频数，枸杞子出现频数为12次(频率为37.50%)，天麻9次(28.13%)，石斛、归身各8次(25.00%)，远志、人参、苁蓉、白术各7次(21.88%)，熟地黄、牛膝、羚羊角、菊花、黄芪、茯苓各6次(18.75%),炙甘草、五味子、石菖蒲、生地黄、蜜、附子各5次(15.63%)，元参、桑叶、麦冬、连翘心、橘红、桂枝、胆南星、大枣各4次(12.50%)，生姜、山萸肉、蒺藜、钩藤、茯神、丹皮、半夏、巴戟天各3次(9.38%)，至宝丹、天冬、首乌、生虎胫、桑寄生、牡蛎、火麻仁、桂圆、陈皮、白芍、白附子各2次(6.25%),竹沥、猪胆汁、栀子、蔗浆、郁金、羊肉、新会皮、小茴香、香附、犀角、煨姜、沙苑、三汁膏、三角胡麻、人参丸、秦皮、羌活、龙骨、菊叶、姜黄、黄柏、花粉、虎潜丸、黑豆皮、龟甲、干姜、防风、草决明、薄荷、柏子仁、白酒、阿胶丸、阿胶各1次(3.13%)。
2.药物的相关分析
对出现频次较高的14味中药，分析其两味药物的组合规律。结果显示，相关系数最高为0.714，经检验,共有13对药物的相关系数有显著统计学意义，均为正相关。它们分别是：枸杞与归身、枸杞与苁蓉、枸杞与熟地黄、枸杞与牛膝、枸杞与菊花、天麻与归身、石斛与远志、归身与白术、远志与熟地黄、人参与白术、苁蓉与熟地黄、白术与黄芪、熟地与牛膝。
3.常用药物的聚类分析
对出现次数≥4次的28味中药进行聚类分析。结合临床意义将其聚为8类，结果显示，可以有以下几种配伍规律：1、橘红、胆南星、石菖蒲、生地黄、元参、连翘心、羚羊角;2、麦冬、五味子、大枣、炙甘草、人参;3、附子、黄芪、白术、桂枝、远志;4、归身、天麻;5、蜜、熟地黄、牛膝、苁蓉、菊花、枸杞子，其中茯苓、石斛和桑叶各自归为一类。
讨 论
1.单种药物的频数
在本次研究中，共录入叶天士《临证指南医案•中风》初诊处方32个，83味中药与5味成药。前20味依次是：枸杞子、天麻、石斛、归身、远志、人参、苁蓉、白术、熟地黄、牛膝、羚羊角、菊花、黄芪、茯苓、炙甘草、五味子、石菖蒲、生地黄、蜜、附子。
叶天士宗《内经》之旨，参以诸家之说，创立了“阳化内风”的著名理论。根据肝的生理和病理特点，以及五脏相互关系的整体观，指出了“阳化内风”的病机特点：肾虚水不涵木,脾虚木失培养，心虚子盗母气,血不濡肝，肺虚木无所畏,则肝风暗动不休。此乃脏虚而肝风内动，亦有肝风内动而波及它脏。在治疗上体现了滋肾缓肝熄风的治疗大法。
在治疗上主要以养肝、平肝、熄风为主，通过滋阴、养血、平木、培土来熄风。笔者将频率最高的前20味药分析可见(详见表1)，补肝肾滋阴药物占了最大部分，其次为培土的药物，其次为养血活血，及清热平肝。其中石菖蒲为清热化痰类药物，而附子为温阳药，还有回阳救逆的药物。这体现了中风病中兼有痰热之象，临床时可以加用清热化痰的药物。而中风为内科急诊，或有阴虚阳脱之象，病急则当温阳以回阳救逆。表1、前20味药物的功效分类
2.两两药物的相关性分析
在前14味中药的两两相关分析中，我们发现枸杞与归身、枸杞与苁蓉、枸杞与熟地黄、枸杞与牛膝、枸杞与菊花、天麻与归身、石斛与远志、归身与白术、远志与熟地黄、人参与白术、苁蓉与熟地黄、白术与黄芪、熟地黄与牛膝，成正性相关，即常常相伴出现。
枸杞为最高频率的用药，其味甘性平，归肝肾两经，补肝肾，为叶天士治疗中风的主药。枸杞与归身、牛膝相配，滋阴补肝肾，养血、活血，可用于肝肾亏虚兼有血虚、血瘀者，牛膝又能引血下行，引上炎的肝火下潜。枸杞与苁蓉、熟地黄，相须相济，滋阴补肝肾。枸杞与菊花相配，则为滋阴兼以平肝的经典组合。
白术与归身、黄芪、人参均为补气药，可以相合使用，共同作用以培土熄风。熟地黄与苁蓉、牛膝相配，以滋润补肝肾。熟地黄与远志相配，可以补肝肾又能宁心安神，袪痰开窍。天麻与归身相配，天麻平抑肝阳，袪风通络，归身养血，两者相合达熄风通络的作用。石斛与远志相配，石斛除养阴清热，益胃生津外，尚有补肾养肝明目及强筋骨的作用，《神农本草经》云：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃。”为补中强肝肾的佳药，远志袪痰开窍，两药相用可通肾气，交通心肾。
相关性高的药物相配均能体现出叶天士用药兼顾滋阴、培土、养血、平木的治疗原则。
3.各类药物的聚类分析
将前28味中药进行聚类分析，我们得到了以下8类药物，根据用叶天士“阳化内风”的理论与及治疗原则进行分析如下。
第一类：蜜、熟地黄、牛膝、苁蓉、菊花、枸杞子，以滋阴补肝肾，降气潜阳药物为主，是叶天士治疗中风的基本药物。第二类：橘红、胆南星、石菖蒲、生地黄、元参、连翘心、羚羊角，本类药物以清热化痰药物为主，以清肝火，化痰，袪风。说明“肝阳化风”的治法在滋阴的原则中尚有清热化痰的部分。第三类：麦冬、五味子、大枣、炙甘草、人参，以补益收涩药物为主，培土以熄风，培金而平木。第四类：附子、黄芪、白术、桂枝、远志，以性温为主，这类药物在“阳化内风”的理论中看似不适用，我们认为可以用于中风的急性期阳脱之证，以回阳救逆。第五类：归身、天麻相配，天麻平抑肝阳，袪风通络，归身养血，两者相合起到熄风通络的作用。另外，茯苓、石斛和桑叶各自归为一类，我们可以认为这3味药物可以普遍地适用于各种证型。
评 价
本研究采用定量分析的方法对叶天士的《临证指南医案•中风》初诊处方用药进行研究，分析叶天士用药特点和配伍规律，同时也能让我们深入地理解叶天士“阳化内风”的中风理论。本研究采用了基于客观，数据的研究方法，为古代医案的整理提供了一种思路。
由于，古代医案往往存在着记录过于简略、药物术语使用不规范等问题，给统计和分析带来较大困难，在资料的整理、归类时难免会有主观性问题出现。而且古代医家所记录的病案数量偏少，使用统计学处理，往往面临样本量偏少的问题，难以作出有效的统计推断。故我们得出的结论应该结合临床实践加以验证和评价。
【参考文献】
1 清•叶天士.临证指南医案[M].上海：上海人民出版社，1959.
2 黄兆胜.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2006.
