高原地区急诊手术治疗肝脾破裂60例体会
【关键词】 肝脾破裂;高原;手术治疗
四川甘孜地处平均海拔3 500 m以上高原山区，山高路险，道路崎岖，交通不便。近年来，随着当地经济发展，工伤、交通事故发生较以往有明显增多，腹部实质性脏器损伤发病急，进展快，当地医疗条件有限，易误诊、漏诊及延误治疗，死亡率高。笔者在高原工作期间协助当地医院处理肝脾破裂60例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男48例，女12例;年龄16～70岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤38例，刀刺伤8例，暴力伤7例，高处坠落伤4例，枪伤3例。其中闭合性创伤49例，开放性创伤11例。伤后至手术时间3～72h。平均9h，24h内手术48例。伤情：脾破裂38例，肝破裂22例，60例中合并胰腺损伤2例，胃损伤6例，小肠损伤9例，结肠损伤3例，大网膜损伤4例，肾挫伤2例，膀胱损伤1例，尿道断裂伤2例，肠系膜损伤4例，后腹膜血肿6例，合并肋骨骨折并血气胸10例，骨盆骨折2例，颅脑损伤1例。
1.2 临床表现 60例病人均表现腹痛，腹部压痛和腹部肌紧张51例，腹胀31例，恶心呕吐27例，不同程度休克42例。实验室检查;红细胞和血红蛋白下降49例，白细胞升高41例。超声检查：肝脾增大伴异常回声，腹腔液性暗区，肝包膜、脾包膜不完整。诊断性腹腔穿刺：60例中有49例获阳性结果，阳性率为81.7%。
1.3 手术方式 60例均行剖腹探查手术，脾切除33例，脾包膜下血肿清除脾修补5例，肝修补16例，肝部分切除止血6例。同时行胰腺修补引流2例，肠系膜修补4例，小肠伤段切除并吻合6例。小肠修补3例，胃修补6例，结肠伤段切除并吻合1例，结肠修补2例，胸腔闭式引流8例。
1.4 结果 治愈51例占85%，死亡9例占15%，死亡原因为严重失血性休克6例，中毒性休克及多器官功能衰竭3例。
2 讨论
2.1 地区接诊特点 甘孜县处川西北高原山区，东邻炉霍县，南靠新龙、白玉县，西依德格县，北界石渠、色达县，历来是甘孜州北路政治、经济、文化中心。附近县份患者多到甘孜医院求医。在高原地区道路崎岖险峻，易发生车祸，因交通线长，交通不便，伤员转送时间较长，缺乏良好的院前急救措施，沿途医疗设施简陋，条件较差，使患者来院就诊时往往延误手术时机。肝脾破裂内出血病人休克严重。要求快速诊断、及时进行专科处理，果断决定手术，力求缩短伤员伤后距手术的时间。
2.2 高原腹部创伤应尽早确定诊断，需结合外伤史、物理检查和各种辅助检查综合判断，减少漏诊和误诊。简陋条件下腹部超声是首选和有效的检查方法，对外伤性肝脾破裂有重要诊断价值。超声可视病情进展而进行动态观察，可作随诊手段指导临床治疗，提供保守治疗或手术治疗的重要依据。诊断性腹腔穿刺应作为常规诊查手段，阳性率达90%以上，具有其他检查不可替代的作用。对于病情不典型的病例，更应多次操作。高原医疗条件差，监测手段有限，为避免漏诊，应适当放宽剖腹探查的指征[1]。
2.3 高原低氧环境的影响 对肝脾破裂病人的影响主要是出血倾向和加重伤情，容易导致休克的发生，有时出血量在300～500ml即可能发生休克，且病情危急、发展迅速、死亡率高。治疗上首先应积极抗休克，尽快建立多条静脉通道，快速输血、补液，迅速恢复有效血容量。高原移居者的休克患者对液体的承受量相对小，液体总入量和电解质入量均不宜过多，一般24h输入电解质和平衡液的量应掌握在失血量的1～1.5倍为宜。要动态监测血压、脉搏、每小时尿量、肺部听诊，以防输液超量诱发肺、脑水肿和ARDS。一旦休克开始得到纠正即应严格控制补液量和输液速度。最好能在抗休克的同时进行手术探查及时处理损伤脏器。
2.4 高原地区肝脾破裂手术方式的选择 应简单确实，不宜太过复杂，脾破裂手术以切除为主，条件许可时可行脾脏修补。肝破裂出血量大，通常在常温下阻断第一肝门，对出血凶猛者，可以考虑行肝动脉结扎，彻底清除失活肝组织，用手指法离断失活肝组织，显露于肝断面的血管、胆管逐一结扎或缝扎牢靠，解除肝门阻断，观察3～5min，确定已彻底清创及止血后，用带蒂大网膜填塞于创口内，再将肝创缘水平褥式缝合。笔者体会此手术方法不仅简单，节约时间，而且术后并发症少，效果好。
2.5 高原地区伤口处理 高原地区高寒缺氧、紫外线强烈、干燥，能较好地抑制细菌生长繁殖，较少发生伤口感染[2]，但高原缺氧可致创伤及切口局部氧供不足，组织修复缓慢，伤口拆线时间应相对延长2～3天，或间隔拆线，否则易出现切口裂开。
【参考文献】
1 冯廷春，王爱林.高原地区腹部创伤56例手术治疗体会.高原医学杂志，2001，11(2)：37.
2 多吉.高原地区伤口愈合的特征.西藏医药杂志，2005，26(4)：16.
