经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症
经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症
【摘要】 目的 探讨经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症(FLDH)的安全性和疗效。方法 自2007年12月至2009年3月，16例被确诊为FLDH患者采用局部麻醉，在C臂X线机引导下采用经皮内镜椎间孔入路技术，直视下气化切除压迫神经根的极外侧突出的髓核组织，减压和松解受累神经根。采用视觉模拟评分法(VAS)对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，末次随访同时采用改良Macnab标准进行疗效评价。结果 所有手术均顺利完成，手术时间40～90 min，平均65 min;出血量20～180 ml，平均40 ml;术中、术后均无任何并发症发生。随访2～12个月，平均4个月，采用VAS评分评定，术后1个月及末次随访时与术前比较VAS评分差异均有显著统计学意义(P﹤0.01);按照Macnab标准评定，本组优12例，良2例，可2例。结论 应用经皮内镜椎间孔入路治疗FLDH安全有效的微创手术，值得推广。
【关键词】 经皮，内镜;椎间孔;极外侧腰椎间盘突出症
[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of treatment for far lateral lumbar disc herniation(FLDH) approach by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD).Methods From December 2007 to March 2009，16 patients which included 11 males and 5 females with average age of 43.5 years(range from 32 to 56 years)were treated by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy，and the nerve root decompression were analyzed.Results All the cases underwent the operation successfully and were followed up for a period of 2～12 months，operative time was 40～90 minutes，and the blood loss was 20～140 ml.No complications occurred.The Visual analog scale(VAS)scores of preoperation，1 month after operation and last follow-up were significantly different (P﹤0.01).The clinical outcomes were assessed by Macnab criteria，12 cases were excellent，2 cases were good and 2 cases were effective.Conclusion Treatment of FLDH approach by the intervertebral foramen with PELD is safe and effective,minimally invasive surgery，it is worth promoting.
[Key words] percutaneous，endoscopy;intervertebral foramen;far lateral lumbar disc herniation
极外侧型腰椎间盘突出症(FLDH)在临床上较为少见，易误诊，是椎间盘突出症手术效果失败的原因之一[1]。传统的治疗方法不仅创伤大，且带来或加重腰椎的失稳，导致或加重患者术后的腰骶部疼痛。2007年12月至2009年3月平顶山煤业集团总医院应用经皮内镜经椎间孔入路治疗FLDH 16例，
取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共16例，男11例，女5例，年龄32～56 岁，平均43.5岁。9例无腰椎间盘开放手术史，7例为单侧小开窗突出髓核摘除术后疗效不佳者;均经过保守治疗，且疗效不佳或症状持续加重;病变椎间隙分布情况：L2/31例，L3/45例，L4/57例，L5/S13例，其中左侧6例，右侧10例。病史2天～6个月，平均1.5个月。术前均行腰椎正侧位X线片、CT和MRI检查，诊断为FLDH且受累脊神经平面与临床症状和体征一致。
1.2 影像学资料 本组病例术前均常规拍腰椎正、侧位X线平片，L2、L3～L5、S1椎间盘CT和腰椎MRI检查，对明显腰痛的患者另拍腰椎侧位动力X片，排除腰椎滑脱和不稳。本组病例选择均为单一平面突出，没有选择存在椎间不稳或滑脱、椎管狭窄的患者。
1.3 器械与设备 可透X线的脊柱手术床，Joimax椎间孔镜和配套手术工具、Ellman射频机、Wolfe冷光源、摄像机及C型臂X线机。
1.4 方法
1.4.1 术前准备 术前评估患者的全身情况，仔细询问患者的病史，进行详细的体格检查，认真阅读X片、CT及MRI，分析受累的脊神经根平面与临床症状及体征相吻合程度，充分了解髂嵴与病变椎间隙平面的高度差，根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计精确的穿刺路径。
1.4.2 手术过程 患者俯卧于可透X线的手术床上，术者在患者患侧操作，内窥镜车、C型臂X线机显示屏位于患者的另一侧。根据X线片、CT及MRI穿刺路径设计测量出穿刺点与后正中线的距离、角度和方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，用1%利多卡因在预定的穿刺点和进针通道进行局部浸润麻醉，用20号穿刺针透视下以上关节突尖部为参照物，根据CT及MRI测量的突出的椎间盘与上关节突尖部的位置关系，透视确定穿刺针尖与突出的椎间盘组织的距离和角度。当穿刺针经椎间孔进入椎间盘内，固定穿刺针，退出针芯，经穿刺针向盘内注射美蓝、尤维显(2∶5)混合液行髓核造影和染色，观察正侧位髓核造影时极外侧椎间盘突出部分的显影情况以及纤维环破裂情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺针，切开皮肤6～7 mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至最后插入直径6.3 mm的工作套管。连接冷光源、显示器及摄像系统，调整白平衡、焦距和视野方位。把内镜插入工作套管内，先进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，用不同角度的抓钳由浅入深抓取被美兰染色的病变髓核组织，直至清晰地看到椎间孔外侧的出口神经根和椎管内的下行神经根及随脉搏波动的硬膜外脂肪组织。必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧移动，观察有无突出的髓核组织，并用微型髓核钳取出，再用可屈双极电极在直视下对黏连残存髓核组织进行消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。射频消融同时用低温生理盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到出口神经根和椎管内下行神经根得到充分减压和松解。撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，伤口可缝合一针，创可贴包扎，患者可自行翻身仰卧并移动到平车上。
1.4.3 术后处理 术后1～3天常规给予静脉脱水剂和抗生素治疗，嘱患者直腿抬高和腰背肌锻炼，并酌情下床活动，4～6周内避免剧烈活动或重体力劳动。
1.5 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS)，对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，疗效按Macnab[2]标准评价临床疗效：优：无痛、无活动受限;良：偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活;可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活;差：疼痛和功能无任何改善。
1.6 统计学处理 视觉模拟评分法(VAS)计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例均在局部麻醉下顺利完成穿刺和工作套管置入，术中无神经根损伤，无脑脊液漏发生，无腹腔脏器和重要血管损伤，手术切口均一期愈合，无椎间隙感染等并发症。手术时间40～90 min，平均65 min，术中出血20～180 ml，平均40 ml，住院时间3～12天，平均5.5天，术后第2天，5例患者感觉患侧小腿酸胀，7例小腿外侧或足背侧感觉麻木，均在1～3周内缓解;2例术后6～12周，症状缓解不彻底，均为L5/S1极外侧椎间盘突出，复查CT和MRI显示，手术穿刺入路稍偏内侧，仍有部分突出的间盘组织存在，经重新设计手术路径，第二次手术后症状缓解。随访时间2～12个月，平均 4.5个月，疗效采用VAS评分评定，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为(9.25±0.65)分、(2.56±0.45)分和(1.56±0.25)分，术后1个月及末次随访时与术前比较均差异有显著统计学意义(P﹤0.01)。疗效按Nakai分级评定：优12例，良2例，可2例。
3 讨论
极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation，FLDH)系指突出或脱出的椎间盘组织位于椎间孔内或椎间孔外，从而导致同阶段的脊神经根受到直接机械性压迫或炎症刺激，造成同阶段神经根支配区剧烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，同时还可伴有受损神经根支配区域不同程度的感觉或运动功能障碍。自1974年Abdullah等通过腰椎间盘造影首先发现并报道FLDH以来，该突出分型逐渐引起临床脊柱外科医师的重视。极外侧型腰椎间盘突出主要发生在L4～5间隙，其次为L3～4间隙，主要累及L4、L5和L3神经根，导致以股神经根性疼痛、股神经牵拉试验阳性和膝腱反射明显减弱或消失为特征的临床表现。因此临床上出现上述表现、而影像检查又排除上位腰椎间盘突出和其他椎管内病变时，应高度怀疑为极外侧型腰椎间盘突出。由于该突出分型在腰椎间盘突出症的病例中占的比例较低，据文献报道占2.2%～3.8%，但临床误诊、误治率却高达50%～80%。回顾我院近5年部分接受小开窗或半椎板切除手术治疗的腰椎间盘突出症261例患者中，有16例术后效果极差，其中2例确诊存在医源性不稳，3例证实复发，另11例术后神经根性疼痛仍然非常明显和剧烈，经进一步的检查和分析证实FLDH的存在。因此临床工作中要特别注意当患者同时出现双神经根受压的临床症状和体征时，极有可能为：(1)腰椎间盘脱出向上或向腰椎间孔内外游离，主要累及到同节段神经根;(2)巨大腰椎间盘突出(复合型：后外十极外侧突出型)、累及到神经孔处的同节段神经根和下位神经根;(3)腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄、小关节突内聚、增生伴骨性神经管狭窄;(4)同节段双神经根经过等。其中FLDH的存在是绝对不能忽视的。由于绝大多数FLDH为脱出型，通常脱出的椎间盘组织向椎间孔的外上方游离，因此我们特别强调行腰椎间盘CT 和MRI 扫描时，应包括椎间盘相邻上下椎体的1/3，以免漏诊。
虽然该手术方式能充分显露椎间孔内或外突出的椎间盘组织，但一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎的失稳，导致或加重患者术后的腰骶部疼痛;极外侧型腰椎间盘突出症的治疗传统的手术方式均采用后正中切口，需要剥离椎旁肌肉及韧带，较长时间的肌肉牵拉，部分黄韧带一侧关节突及部分椎板切除显露椎间孔内或外突出椎间盘组织。但一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎的失稳，导致或加重患者术后的腰骶部疼痛。近年来许多学者倡导采用后路MED经后外侧横突间入路来处理椎间孔内或外突出的椎间盘组织，尽管采用更小的切口(1.6～2.2 cm)通过扩张套管及套管牵张器以减少肌肉的牵拉，仍需要切除一定量的骨性结构破坏了脊柱的基本结构[3，4]。经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术，它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔安全三角区摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法，Anthony Yeung、Sang Ho Lee等[5～7]先后报道了采用X线透视引导定位穿刺，局部麻醉下经椎间盘后外侧“安全三角区”入路内镜直视下摘除椎间盘的方法，称为YESS技术，适用于单纯椎间盘突出和部分脱垂病例，手术适应证相对较窄。2003年Hoogland在YESS技术基础上进行扩展，采用经椎间孔入路内镜直视下直接到达突出的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突出，并且能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄、这一技术被称为THESSYS技术[8]。我们采用THESSYS技术，设计精确的穿刺路径，能够准确地把工作套管直接置入到椎间孔内。Joimax工作套管内径达6.5 mm，内镜工作通道直径3.7 mm，视野盲区小，在直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织，对椎间孔内、外的出口神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是在局部麻醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及神经根时患者立刻出现触电样感觉，这种反应能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。我们利用Ellman可弯曲的射频电极能直接消融椎间孔内和外突出的髓核组织，能使破裂和松弛的纤维环因热凝而皱缩。由于射频的电极本身可以自我消毒灭菌，并且无需反复进出工作通道，有效降低椎间隙感染发生率[9]。
经皮内镜椎间孔入路治疗FLDH技术采用局部麻醉，能直接摘除椎间孔内外突出的椎间盘组织，无需肌肉剥离，不需切除关节突、黄韧带和椎板直接到达椎间孔内、外区域，直视下切除病变突出的椎间盘组织，松解椎间孔内、外的出口神经根和椎管内的下行神经根;手术过程不侵入椎管，不破坏脊柱的后方稳定结构，无需牵拉脊髓硬膜和神经根;手术在直视下进行，能安全、方便、最大限度地去除椎间孔内外突出病变髓核组织，使脊髓和神经根得到充分减压。本组病例均在局部麻醉下完成手术，术中我们和患者一直在互动交谈，患者有任何不愉快的感觉都能及时告诉医生，可有效监测手术减压过程中对脊髓和神经根的刺激从而避免神经根和脊髓的损伤。与后路MED技术或开放手术相比，该治疗方法采用局部麻醉，损伤更小、更符合微创技术治疗理念。但应用THESSYS技术经椎间孔入路治疗FLDH时，要求术者有丰富的开放手术经验和熟练得内镜操作技术，学习曲线陡直，手术疗效成败的关键取决于手术入路的正确设计，由于穿刺定位要求精确度高，不可避免的增加了术者和患者X线暴露的次数和时间[10，11]。笔者体会是：术前认真阅读X片、CT及MRI，充分了解手术节段椎间孔的形状和大小，以及髂嵴与椎间隙的关系，根据腰椎正侧位X片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计精确的穿刺路径，是提高疗效和减少X线暴露时间的关键;椎间孔的形状和大小对入路有明显的限制，内镜下对椎间孔内的突出物很容易处理，通过调整工作套管的开口方向，基于操纵杆的原理只要操作得当，椎间孔外侧的椎间盘突出组织可以被彻底消融或切除;由于手术视野有限，初学者难以准确定位和熟练操作，对该类型椎间盘突出的病例采用经皮内窥镜椎间孔入路治疗应慎重;由于髂骨的阻挡，给L5/S1外FLDH的经皮内镜椎间孔入路治疗带来较大的困难，若髂嵴过高，可考虑采用后侧关节突外侧横突间隙入路的MDE技术或常规开放手术来完成。
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