慢性乙肝病毒感染的免疫调节治疗及其预防综述
【摘要】目的 探讨乙肝的免疫疗和预防。 慢性乙型肝炎病毒感染是最常见传染病之一,尤其在中国每年约有100万人死于乙型肝炎病毒(HBV)感染相关病。乙肝病毒复制快变异快，和身体细胞关系密切，甚至有可能跟细胞的DNA 结合在一起，终生相伴，普通针对病毒的药物很难不伤害到细胞，这些都是治疗病毒时面临的很大的困难。直到现在，国内外还没有根治乙肝的有效方法。研究表明，母婴传播是乙肝重要的传播途径
【关键词】 乙型肝炎病毒感染 治疗 免疫调节 预防
（一）慢性乙肝病毒感染的免疫调节治疗
慢性乙型肝炎病毒感染是最常见传染病之一,尤其在中国每年约有100万人死于乙型肝炎病毒(HBV)感染相关病。2005年末中华医学会肝病学分会、感染病学分会制定《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)突出指出对慢性乙型肝炎病毒感染的抗病毒治疗的重要性,临床医生需要依据此根据患者的具体情况指定合理的诊疗方案,在此我们遵循此《指南》并强调应注重对慢性乙肝病毒感染的免疫调节治疗,从三个方面论述。
1 HBV感染后的人体自然特点
HBV感染人体后所处的状态、变化以及引起的不同程度的系列疾病直接是患者的免疫系统(多状态)和HBV(多方面)之间搏弈的结果,有时还受许多因素的影响。有资料[1]显示一般分4种情况:①如果感染的病毒数量少,宿主免疫反应适宜,侧仅为急性轻型自限性肝炎,大多数为没有症状的亚临床感染;②如果感染的病毒数量较多,宿主的免疫反应也适宜,则为有症状的急性肝炎,绝大多数也能完全恢复;③如果感染的病毒数量很多,或者宿主的免疫反应很强,则可能为急性重症肝炎,多数预后不佳;④如果宿主的免疫反应较弱,不能有效地清除感染的病毒,则可能成为慢性HBV携带者[2]。众所周知事实在围产期和婴幼儿时期母婴非特异抵抗力均低易受HBV感染,所感染的婴幼儿宿主的免疫反应本身较弱,且受喂养等多因素的影响感染的HBV大多(高达90% )变成慢性HBV携带者,在我国的HBV总感染率中,由该期发展而来的占很大比例;而青少年和成人免疫反应一般适宜的感染后这一比例仅约5% ~10%。发生在以上资料之前就有资料显示HBV感染的自然史一般可分为3个期[3]:①免疫耐受期;②免疫清除期;③非活动或低(非)复制期。免疫耐受期的特点,HBV复制活跃,血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性,HBV DNA滴度较高(﹥105拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常,肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA滴度﹥105拷贝/m,l但一般低于免疫耐受期,血清ALT/天冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低(非)复制期表现为血清HBeAg阴性,抗-HBeAg阳性,HBV DNA测不到(聚合酶链反应法)或低于检测下限,血清ALT/AST水平正常,肝组织学无明显炎症。慢性HBV感染受许多因素的影响会发展为代偿期和失代偿期肝硬化,其次原发性肝癌(HCC)。有资料报道[4],慢性乙型肝炎患者中,肝硬化失代偿的年患病率约3%, 5年累计患病率约16%;慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0% ~2%,14% ~20%和70% ~86%。另一文献报道[5]对HBsAg阴性的慢性乙型肝炎患者进行平均9年(1. 0~18. 4年)随访,进展为肝硬化和HCC的发生率分别为23%和4. 4%这些是严重影响我国人民生命HBV慢性感染的结局;发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)或人免疫缺陷病毒(HIV)感染等[6];肝硬化患者发生HCC的高危因素有男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV HIV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml)等[5]。
2 HBV感染后的免疫特点
HBV在肝细胞内复制和表达病毒产物,病毒抗原表达于肝细胞表面或释放入血,可以监测响应的抗体和或抗原出现。抗原呈递细胞(APC)摄取、加工响应的抗原后,分别以主要组织相容
性抗原复合物(MHC)Ⅱ类分子可交叉抗原呈递(外源性抗原通过MHCⅠ类分子途径被呈递)途径激活T细胞,引发抗HBV特异性免疫应答。机体的抗HBV特异性免疫系统主要包括自然杀伤细胞(NK细胞)、APC、抗原特异性细胞毒性T细胞(CTL)、辅助性T细胞(Th细胞)和参与免疫应答的细胞所释放的许多抗体、细胞因子等。其中抗原特异性CTL应答机制在抗HBV免疫中所发挥的作用最为重要。
2. 1 抗原特异性CTL免疫应答特点 抗原特异性CTL应答机制包括细胞毒性作用以及分泌细胞因子发挥非细胞毒性杀病毒作用,后者为机体有效清除HBV感染的主要机制;同时亦造成肝脏炎症,并且可能是肝纤维化和肝硬化的诱因[7]。耗竭黑猩猩模型的外周CD8+T细胞,感染时间显著延长,血清HBV DNA阴转延长至第14周;第28周仍可检测出乙型肝炎核心抗原(HB-cAg);ALT反复波动,仍于HBcAg被清除前达到峰值。以干扰素(IFN)和肿瘤坏死因子(TNF)抗体阻断IFN和TNF的作用后,CTL的杀病毒作用大大减弱,提示细胞杀伤作用对病毒清除无显著影响,而抗原特异性CTL所分泌的细胞因子有杀病毒作用[8]。
2. 2 抗原特异性Th细胞应答 Th细胞主要辅助激活CD8+T细胞,促进其增殖、分化为CTL,并可辅助B细胞活化产生特异性抗体。同样的上述实验发现耗竭黑猩猩模型的CD4+T细胞对病毒清除无显著影响。
2. 3 CD4+CD25+调节性T细胞(Treg) Treg抑制T细胞活化和增殖,发挥免疫调节作用,避免机体产生过度免疫应答引起重症肝炎。Treg活化后引起:①膜表面细胞溶解性T细胞机关抗原(CTLA)-4表达增加,抑制靶细胞表面白细胞介素-2受体( IL-2R)α链表达,抑制靶细胞增殖;②分泌IL-10和转化生长因子β(TGF-β),发挥免疫抑制作用;③下调APC表面CD80/CD86、MHC-I类分子等表达,抑制其抗原呈递作用。急性乙型肝炎(AHB)患者Treg比例于感染恢复期一过性升高,痊愈后迅速降至正常水平;慢性乙型肝炎(CHB)患者外周血Treg比例升高,与血清病毒载量呈正相关。同样的上述实验发现耗竭黑猩猩模型的外周血单核细胞(PBMC)中的Treg后,培养所获CD8+CTL数量和功能明显上升。
2. 4 树突状细胞(DC) DC是功能最强大的APC,具有强大的抗原处理能力,高表达MHC分子,抗原呈递效率高,少量抗原和少量DC即足以激活T细胞;DC还可调节CD4+ThO细胞分化。慢性HBV感染者存在DC功能异常,主要表现为混合淋巴细胞反应能力低下,产IL-12能力低下,CD80、CD86等共刺激因子和人白细胞抗原(HLA)-Ⅱ类分子表达下降。因此,DC是机体免疫应答主要的启动者,在免疫应答的诱导中发挥关键作用。成熟的DC高表达MHC分子和共刺激分子,是激活初始T细胞最重要的APC。而在静息状态下,未成熟的DC在向淋巴组织迁移的过程中如遇致耐原且抗原剂量大,可诱导抗原特异性T细胞产生耐受。如机体免疫系统尚未成熟,多见于婴儿和新生儿,则显然易发生耐受。
2. 5 IFN的作用 IFN具有直接抑制病毒和免疫调节作用, IFN可激活蛋白激酶,后者使起始因子2发生磷酸化而失活,从而抑制病毒蛋白肽链合成;还可激活2, -5, -寡核苷酸酶,催化三磷酸腺苷(ATP)生成2, 5, -A,后者进一步活化核酸内切酶,降解病毒mRNA。IFN可诱生MxA蛋白,后者具有三磷鸟苷(GTP)酶活性可在转录后水平调节、抑制病毒的RNA的核质转运,发挥抗病毒的作用。
总之,慢性HBV感染者的抗原特异性T细胞应答低下, DC功能低下,共刺激分子表达低下, DC与T细胞相互作用功能障碍,DC不能有效激活T细胞,多种辅助和调节等等细胞功能异常。多方面导致慢性HBV感染者免疫功能低下,这可能与病毒高度复制和表达相关,针对HBV的免疫应答低下是病毒持续存在、感染慢性化的主要原因,而宿主免疫应答不足受多种因素影响,对慢性HBV感染者的免疫调节重建宿主免疫功能是抗病毒治疗有力辅助措施。
3 合理地人为干预慢性HBV感染
目前意见比较一致为抗病毒的同时重视免疫调节治疗。
3. 1 抗病毒的核苷(酸)类似物 最初用于临床的拉米夫定有强的直接抑制HBV复制的作用,近期疗效较好,但其基本没有免疫调节的后续效应和引起基因突变率增加,可能干扰慢性HBV感染的内在规律,使得HBV更加更加难治。因其基本无免疫调节作用,故不能完全解决HBV感染问题;同时随着治疗时间的延长,HBV的基因新的3-硫胞苷(3TC)可增强抗HBV特异性免疫应答,使HBV DNA载量迅速下降;HBeAg/HBcAg特异性T细胞增殖能力明显加强(CD8+T细胞稍迟于CD4+T细胞);血清HBeAg浓度迅速下降,最低值时正为T细胞应答最强时;T细胞增强的应答不能持久,于治疗第5~6个月开始减退。3TC治疗有助于机体重建抗HBV免疫应答但持续时间短,需要在3TC治疗的同时及早辅以其他免疫疗法,维持抗原特异性T细胞应答。抗病毒治疗可抑制病毒复制和表达,降低病毒血病和抗原血病,减轻病毒对宿主免疫系统的压力,帮助宿主打破耐受,重建抗HBV特异性免疫应答。然而抗病毒治疗增强免疫应答的时间不能持久,故停药后病毒反弹机会大。我国食品药品监督管理局(SFDA)已批准的这类药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦(后二者主要用于需要长期用药的和已发生拉米夫定耐药者)[9]。
3. 2 IFN类 对IFN应答者血清HBV DNA载量下降、HBeAg血清转换,伴HBcAg特异性Th细胞功能增强;Th细胞功能增强伴血清HBeAg-IgM滴度明显升高;增强的Th细胞功能于HBeAg血清转换后迅速减退。不应答者血清HBV DNA载量和HBeAg浓度不下降,HBcAg特异性Th细胞功能低下。现由普通干扰素已发展到干扰素许多亚型(如α亚型)、聚乙二醇化干扰素等等;聚乙二醇化干扰素现被时尚推崇。
3.3 免疫调节治疗 目前该类种种繁多,包括如病毒疫苗、抗原抗体复合物、分枝杆菌等微生物制剂;动物胸腺提取物、转移因子、免疫核糖核酸等生化制剂;植物多糖类制剂; IFN-γ、IL-2、IL-12、胸腺五肽等基因工程制剂和左旋咪唑等化学合成制剂,后者近年尚有外用涂布剂[10]。抗病毒治疗可抑制病毒复制和表达,降低病毒血病和抗原血病,减轻病毒对宿主免疫系统的压力,帮助宿主打破耐受,重建抗HBV特异性免疫应答。然而抗病毒治疗增强免疫应答的时间不能持久,故停药后病毒反弹机会大[6]。可以这样认为,是宿主的免疫反应决定了HBV感染状态的建立与否和肝内病变的发生发展,调节宿主的免疫反应可能改变慢性HBV感染者的自然演变规律。免疫调节治疗开始越早,对宿主越有利,尤其是对处于免疫耐受高复制期的无症状携带者、免疫应答低复制期的弱应答者更有意义。同时,免疫调节治疗对防止急性HBV感染后向慢性转化、慢性HBV感染者继发癌变也很有价值。由于慢性HBV感染时间很长,因此不可能在短期内解决HBV感染问题,免疫调节治疗也应相应坚持较长时间。实际上,免疫调节治疗的效果在短期内常常是不明显的;而过强或过激的免疫调节治疗可能使肝内病变加重。如何把握免疫调节治疗的剂量和刺激强度是值得临床医生探索的问题。
3. 4 联合治疗为主 目前因许多临床试验结果认为FN联合核苷(酸)类的疗效并不优于单药治疗[11],故不推荐抗病毒的两类药联合治疗以成为共识。时尚联合治疗为任一类与调节免疫联合治疗,指南上也推荐,但需要进一步证实。目前慢性乙肝病毒感染的总体疗效还不尽人意,新的抗病毒的药物研制困难、发展相对缓慢,而免疫调节治疗却迅速,已有各种新药物、多种新手段在试验中,相信经过广大肝病工作者的努力,一定会找到适合于不同慢性HBV感染者使用、疗效确切、使用方便、副作用小、作用时间长、刺激强度适中、价格适宜、便于较长时间治疗等特点的优良免疫调节治疗药物和方法。
（二）慢性乙肝病毒感染的预防
我国是各种肝病高发 的 国家。目前, 许多肝病还无法彻底治愈, 而肝病患者一旦发展到肝硬化、 肝癌的地步, 其病情更是难以控制。因此肝病的预防工作显得尤为重要。 那么, 人们应如何针对各种肝病的特点进行有效
的预防呢? [12]
1.要接种肝炎疫苗: 由于临床上尚无根治乙肝的药物, 所以进行疫苗接种是降低乙肝病毒携带率、 减少乙肝危害的根本性措施。目前, 已经正式投入使用的肝炎疫苗有甲型肝炎疫苗和乙肝疫苗。 我国于2002 年就将乙肝疫苗的接种纳入了儿童计划免疫的范畴之中。 新生儿在出生 24 小时、1 个月及 6 个月时应各注射一次乙肝疫苗, 这样即可使其获得对乙肝的免疫力, 免受乙肝病毒的感染。 成年人若注射乙肝疫苗同样也可以阻断乙肝的感染。 丁肝病毒作为一种有缺陷病毒, 必须有乙肝病毒的协助才能进行传播, 所以预防了乙肝也就等于预防了丁肝。我国现有的肝硬化、 肝癌患者几乎都是由慢性乙肝发展而来的, 只要能够阻断乙肝的发生, 肝硬化、肝癌患者的数量就会锐减。因此, 注射乙肝疫苗可同时预防以上四种疾病。丙肝和戊肝的疫苗目前也正在研制之中。
2.要慎用血液制品: 乙肝和丙肝主要是通过血液传播的。现在的丙肝患者几乎全部是因为输入了被丙肝病毒污染的血液或血制品而致病的, 所以人们应尽量避免使用血液制品 ( 如凝血因子、 白蛋白、 球蛋白等) 或输血。在注射药物时, 一定要使用一次性的注射器。在使用各种医疗器械时, 必须进行严格的消毒处理。另外, 如必须使用血液制品或输血时, 则一定要保证所使用的血液及血制品是清洁无污染的。
3.要少饮酒: 控制饮酒是预防酒精性肝病的关键。在一天内饮用白酒不可超过 2 两, 饮用啤酒不可超过两瓶。 研究认为, 酒精不是人体所需要的营养物质, 人们即使少量地饮酒, 也会对身体产生毒性。虽然每天少量地饮酒可以降低老年人患冠心病的风险, 但也会增加饮酒者罹患约 60多种疾病的几率, 如神经精神性疾病、 肝硬化和多种肿瘤等。 人们在一次大量地饮酒后有可能发生急性酒精中毒, 其肝脏可能会出现大面积的肝细胞坏死, 甚至可危及其生命。如果人们每天饮酒的酒精含量超过 40 克,连续饮酒 5 年, 则很可能会患上酒精性肝病。长期过量饮酒的人, 其肝脏对脂肪酸的代谢会发生障碍而形成脂肪肝。75%～90%的慢性嗜酒者都患有脂肪肝。
4.要改善膳食结构和进行身体锻炼: 近年来, 脂肪肝患者明显增多。该病常与肥胖症、 高血压、 糖尿病共存。脂肪肝会引起肝细胞的再生障碍和坏死, 进而可形成肝纤维化、 肝硬化。为此, 人们应积极预防脂肪肝的发生: ①应控制脂
肪的摄入。要少吃动物脂肪和油炸食品。 ②应控制糖的摄入。 过多的糖在人体内也能转变成脂肪。③应增加优质蛋白质的摄入, 如可以多喝奶, 多吃大豆、 鱼类等。④应增加膳食纤维的摄入, 如可以多吃芹菜、 韭菜、 豆芽等。⑤应限制饮酒。⑥应积极参加身体锻炼。人们可根据自身的情况经常参加慢跑、 快走、 骑自行车、 游泳等运动。运动可以消耗掉人体内多余的脂肪。已经患了脂肪肝的患者, 通过调整饮食结构、坚持参加锻炼等措施可使其肝脏中的脂肪逐渐消退, 肝功能也可逐渐恢复正常。
5.不要滥用药物: 目前药物性肝炎的发病率已经升至我国各类肝病发病率的第五位。无论西药或中药, 若使用不当都会导致用药者发生药物性肝炎。绝大部分西药, 包括最常用的解热镇痛药、 抗生素、 降糖药等都存在肝毒性, 大量或长期地使用这些药物都有可能引起药物性肝炎。中药中也不乏能引起肝损害的药物,如川楝子、 贯众、 苍耳子、 五倍子、雄黄、 朱砂等。 因此患者在使用中药时, 也必须有医生的指导。 需要注意的是, 近年来人们在临床实践中发现, 一些过去人们认为对肝脏无明显影响的药物和一些新推出的药物也可导致药物性肝炎, 因此人们对这些药物也要提高警惕。
6.要保持饮食清洁、 讲究个人卫生: 甲肝与戊肝主要经消化道进行传播, 因此, 人们应注意饮食卫生, 勤洗手、 不喝生水、 不吃生食、 保持餐具的清洁。 尤其是人们在生食水产类食物时更易感染甲肝或戊肝。若干年前上海地区就曾发生过数十万人因进食未经煮熟的毛蚶而染上甲肝的事件。一些能影响人肝脏的寄生虫病,如血吸虫病、 肝吸虫病等, 多是通过饮食使人发病的。
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