加强重大灾害心理应激损伤医学防护的研究
作者：毛允杰 孙云峰 刘寒强 刘涛 张磊 张玉海 王志忠
【关键词】 地震灾害; 心理应激; 医学防护
全球各种自然灾害和人为灾难频频发生，2001年美国“9.11”恐怖袭击、2004年东南亚特大海啸、2008年我国汶川8.0级特大地震。这些重大灾害发生突然，难以预测，危害巨大，除了在短时间内造成大量人员伤亡和财产损失外，更会对灾难生还者、救援人员及其他相关人员造成极度心理冲击，使其长期处于严重心理应激之中，出现各种应激损伤。研究表明在重大灾难发生后有14%～33%的受灾人群会出现各种心理障碍，表现为一系列心理和行为异常，如噩梦、惊醒、焦虑、抑郁、成瘾行为等，有些症状甚至会持续终身，严重影响其生活质量[1]。因此，重大灾害心理应激损伤医学防护问题的相关研究越来越受到世界各国研究者的关注。
1 问题的提出
重大灾害心理应激损伤的医学防护是指从医学心理学角度对重大灾害心理应激损伤进行的预防和救治。
它是按照“生物—心理—社会”新医学模式进行的一项综合研究，它既从生物学方面研究重大灾害心理应激损伤如何防护,又从心理学和社会学方面研究重大灾害心理应激损伤如何防护。它并不否认生物医学,而把生物医学作为一个重要部分,与心理学和社会学因素相结合,因而能够更全面地解决重大灾害心理应激损伤的医学防护问题。它既是灾害心理救援的一项重要内容，也是医学心理学研究的重要范畴。目前，关于灾害心理应激损伤的医学防护依然从传统医学模式出发，重病不重人，重治疗轻预防。即医学工作者关注创伤后应激障碍的药物治疗，心理学工作者关注心理疾患的心理咨询和干预，忽略了受灾群众的社会回归和融入，更缺乏学科间的交流。根据WHO的调查结果，约20%的受灾人口在灾后一年内可能出现程度不一的心理疾患，5%的受灾人口可能导致创伤后应激障碍(PTSD)。按此计算，此次汶川大地震，可能约800多万人出现各种心理疾患, 40万人可能长期伴有不同程度的PTSD，需接受长期心理医学救治[2，3]。然而，我们此次进行的汶川大地震心理救助，却存在许多不足：关注心理疾患个体层面的治疗，缺少组织层面的体系提炼;关注个体层面的药物和心理矫治，缺少社会层面的深入研究;干预措施多样，缺少统一的救治标准和规范，严重限制了心理疾患的转归;从业人员素质和专业能力参差不齐，缺少灾害心理应激损伤医学防护的专业知识和培训。这些问题严重影响了心理救援的效果。
为此，我们提出运用Ehlers和Clark的PTSD认知模型与Lazarus和Folkman的压力应对理论，按新医学模式，采用文献分析的定性研究和实证分析的定量研究相结合的方法，探索重大灾害心理应激损伤的医学防护，不仅可为我国重大灾害的心理重建提供理论指导和实践支撑，也可为其他重大灾害心理救援提供可资借鉴的模板和范例，具有重大的理论和现实意义。
2 研究综述
2.1 国外灾害心理救援研究与发展的优势
2.1.1 建立了比较完善的心理救助系统 完善的组织网络,确保灾害发生后立即组织心理治疗与咨询人员前往出事地点进行心理救助工作。例如,在美国,卫生与人类服务部下设的药物滥用和精神卫生服务局(SAMHSA) 主管精神卫生服务。心理救助的具体任务,在国家层次上由“国家灾难医疗反应系统”(NDMS) 承担,在地方层次上由城市医疗反应系统(MMRS) 承担。英国和泰国也均在国家卫生部设立精神卫生司,统一加强对精神卫生工作的管理[1]。
2.1.2 重视心理救助的法制保障 国外绝大多数国家都通过立法来保证灾害中精神卫生问题得到重视和解决。如韩国《灾害救护法》和德国《传染病管理法》,美国则早在1978年国家心理卫生署就出台了第一部《灾难救援心理辅导手册》，20世纪80 年代通过修改《罗伯特斯坦福减灾救援法》,将心理救助工作纳入灾难救助体系之中[1]。
2.1.3 注重心理救助理论的研究 国外从20世纪70年代开始进行灾害心理救助研究，如英国工业心理研究所和德国柏林大学心理研究所，美国国家精神卫生研究所在“9.11”后也启动了灾后影响评估计划,以研究大规模灾难性事件引起的精神病的预防和治疗[1]。
2.1.4 充分发挥民间力量的作用 在国外,灾害的心理救助工作,通常由政府组织红十字会等民间组织参与。在“9.11”事件中，不少红十字会,大专院校的医学院、心理系、社会系及护理系，甚至一些宗教组织等均参与了心理救助工作。
发达国家在灾后心理救援和心理救助技术研究形成的优势大都侧重于认知心理学、行为心理学、管理心理学或社会心理学的单一角度防护，而从医学心理学和临床心理学角度结合“生物—心理—社会”的灾后心理应激综合防护研究尚处在探索发展阶段。因此，我们以新医学模式为基础，提出加强对重大灾害心理应激损伤进行医学防护的体系研究，既反映了灾害心理救援的本质要求，又体现了灾害心理救助技术水平的最新发展，具有重要的理论研究价值。
2.2 国内灾害心理救援研究与发展的不足 国内对于重大灾害的心理应激防护研究虽有开展，但不系统，与一些发达国家相比差距还比较大，基本上是对国外同行研究结果的验证，尚未建立起比较完善的心理防护救助体系。从医学心理学和临床心理学角度进行灾后心理应激防护, 也仅仅处于借鉴和模仿研究中。
2.2.1 相关研究少 目前国内关于重大灾害心理救援和心理救助的研究大部分集中于对灾害后心理影响的现状调查研究。关于心理救助的研究，则针对灾后所产生的心理应激障碍、PTSD患者的临床治疗、心理咨询、心理疏导的研究，尚未形成较为一致的结论。从医学心理学和临床心理学角度，针对重大灾害心理应激进行综合预防和救治的研究尚未见报道[4??8]。因此,应充分吸取先进国家经验,有针对性地建立适合我国国情的重大灾害心理应激医学防护的卫生医疗救治服务系统。
2.2.2 尚未建立专门的组织系统 目前对灾区进行的心理援助工作，基本上是由医院的精神科、心理科医生,高校、研究所的心理咨询与研究人员以及社会上的心理咨询机构与个人组成。人员构成复杂，缺乏统一的组织与管理[2]。因此，应借鉴发达国家经验，建立重大灾害心理应激救援的政府组织体系和非政府组织体系。同时，要结合重大灾害心理应激的特点,制定和规划国家和地方应对重大灾害心理干预的卫生法规体系和预案体系。在此基础上，建立重大灾害心理救助的预警机制、应急响应机制、协作配合和支持保障机制。该领域的实证研究在国内尚属空白。
2.2.3 专业人才与专业培训匮乏 由于我国在灾难心理应激医学防护的相关研究相当薄弱，因此，针对如何开展此项工作在学术和实践领域依然没有获得共识，加之未建立专门的组织系统，导致我国在该领域专业人才和专业培训的匮乏。当然，此次汶川大地震不少专家、学者和相关组织进行了卓有成效的探索，总结了很多经验教训，形成一些值得推广的措施[9，10]。要将这些实践上升到理论层面，实现“实践上升到理论、理论指导实践”的过程，就应该借鉴发达国家专业人才培训经验，结合我国国情，加大专业人才培训力度，建立专业人员数据库,在重大灾害发生时,根据需要尽快从中抽调人员组成心理救助队伍。此外,还要注重对志愿者进行心理学和精神病学的知识培训,加强心理专业人才资格认证工作，使志愿者在灾害发生时可以胜任心理热线咨询及社区心理卫生服务工作。
2.3 重大灾害心理应激损伤医学防护研究在汶川灾区的实践 我国对于灾害心理应激，尤其是医学防护的研究尚处于具体方法的研讨阶段。汶川大地震后，中科院心理研究所迅速制定了心理应激救援1年计划、5年计划和20年计划，他们预期1年计划结束时能在灾区建立100个心理应激救援工作站[2]。然而1年即将过去，在灾区建立的工作站还不到20个，且主要进行一些具体方法的研究，根本无法覆盖所有心理应激损伤人群。究其原因：一是全国能够从事灾害心理应激损伤医学防护的专业人员有限，2005 年数据显示，全国专业人员不足200人，受过培训的人员也不到300 人，而同期日本专业人员数量是我们的10倍，美国是我们的20倍[2]。二是灾害心理应激损伤医学防护救援没有被纳入灾后重建整体规划。没有规划，就没有主管部门，也就没有经费支持。因此，加强重大灾害心理应激损伤医学防护的研究，是当前摆在我们面前亟待解决的重大问题，必须认真研究，下大力气做好。
3 研究步骤与主要内容指标
我们主要从以下步骤进行重大灾害心理应激损伤医学防护的研究，在每个步骤中又分若干内容指标。
3.1 构建重大灾害心理应激损伤医学防护理论体系 通过“生物—心理—社会”的新医学模式构建重大灾害心理应激损伤医学防护理论体系，该体系包括生物医学体系、社会支持体系和心理援助体系3个二级指标体系，二级指标体系又由若干三级指标构成，见图1。
图1 重大灾害心理应激损伤医学防护内容指标体系
3.2 对指标体系的信度和效度进行验证分析 我们拟以大地震中的民众为研究对象，采用地域整群抽样法和实证分析法，对体系内所有指标内容进行评估论证，检验体系内所有指标内容的信度和效度，并最终确立体系内所有指标内容的科学性和有效性。
3.2.1 从生物医学体系角度验证 生物医学体系主要是指从生物医学角度，对灾害心理应激损伤进行防护的心理救助体系。主要验证指标：①心理应激的影响因素;②心理应激的心理生理反应;③心理应激生成的机理;④心理应激损伤的医学诊断;⑤心理应激损伤的医学预防;⑥心理应激损伤的医学救治。它是重大灾害心理应激损伤医学防护指标体系构成的最主要内容。
3.2.2 从社会支持体系角度验证 社会支持体系主要是从社会管理角度，对灾害心理应激损伤进行防护的心理救助体系。它是由国家或地区的卫生医疗保障部门，统一组织心理医学防护人员、心理医学防护设备、心理医学防护信息资源和科技成果而建立的各种系统。主要验证指标：①心理医学防护的组织指挥机制;②心理医学防护的预警预报机制;③心理医学防护的应急响应机制;④心理医学防护的救援力量组织机制;⑤心理医学防护的协作配合机制;⑥心理医学防护的法规保障机制;⑦心理医学防护的宣传教育机制。科学、合理的社会支持体系是应对重大灾害心理应激损伤医学防护的组织保障, 是心理应激损伤医学防护的重要支柱。
3.2.3 从心理援助体系角度验证 心理援助体系主要是以心理学为基础，从心理救助的角度，对重大灾害心理应激损伤进行的医学防护。发达国家大多建立起了比较完善的心理援助体系。主要验证指标：①心理应激损伤的心理调查;②心理应激损伤的心理咨询;③心理应激损伤的心理测量;④心理应激损伤的心理筛查;⑤心理应激损伤的心理疏导;⑥心理应激损伤的心理治疗;⑦心理医学防护的人才培养。心理援助即可个别进行, 亦可团体实施;可以当面进行, 亦可通过电话或媒体实施。它既是灾后心理重建的重要组成部分，也是社会稳定的必然要求，更是灾民心理健康的需要。
3.3 重大灾害心理应激损伤医学防护体系的应用 深入5.12汶川大地震灾后重建任务较重地区，选择某地区的县或镇进行重大灾害心理应激损伤医学防护试点。首先，通过生物医学模式，进行心理医学防护试点。其次，通过社会支持模式，进行心理医学防护试点。第三，通过心理援助模式，进行心理医学防护试点。根据试点总结经验，查找不足，并进行补充完善，尔后进行更大范围的推广和应用。
全面深入研究重大灾害心理应激损伤医学防护，可使重大灾害心理应激医学防护更加科学化、体系化和规范化，即可丰富心理应激医学防护研究，又可为重大灾害心理救援提供重要的心理医学保障，是当前灾后心理救援急需解决的重大问题，在理论和实践上都有一定研究价值。我们先提出重大灾害心理应激损伤医学防护内容指标体系，在此体系之下，再进行重大灾害心理应激损伤医学防护内容指标体系的构建、评估和验证，最终确立指标内容的科学性和有效性。既为我国重大灾害心理救援提供一种全新的心理医学技术支持，又为灾害后心理重建提供理论指导和实践支撑，也为其他灾害心理救援提供模板和借鉴。
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