上消化道出血的外科治疗体会
上消化道大出血是指食管、胃、十二指肠、胆道和空肠上段的大出血，其主要临床表现是呕血和便血，为较常见的危重急腹症，往往由于治疗不及时危及病人生命。如果成人一次出血量在800ml以上，即可发生休克，常需紧急处理，如延误诊治常可导致死亡。本文就上消化道大出血的外科治疗，体会如下：
1 治疗
1.1 手术时机和手术指征 由于各种止血疗法的不断改进，多数上消化道出血的病例，可通过内科治疗达到止血的目的。目前被迫的急诊手术明显下降。先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序。上消化道大出血时手术时机的掌握甚为重要，如出血凶猛、出血不止或不易制止、危及病人生命者应及早手术。一般经积极的非手术治疗24 小时无效，即应主动中转手术，不能等到病人情况逐日恶化、代偿功能低下时，才被迫紧急手术。一般认为有下列指证者应及早采取手术治疗： (1) 出血量大，短期内出现休克，经短时间快速输血，血压仍不稳定者，说明出血速度快，应及时手术。(2) 经过相当时间的非手术治疗，大量输血，血红蛋白仍不见上升，说明出血不能制止者。(3) 出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克者。(4) 老年患者及合并其它脏器疾病者，对失血耐受性差，应较早考虑手术。
1.2 手术探查方法 在剖腹探查术中应按顺序全面仔细探查，首先检查常见出血部位胃、十二指肠，胃和十二指肠病变未侵及肌层、浆膜时，表面观察及触诊往往均无特殊发现，应纵形切开胃前壁，进行胃内探查。切开胃壁时要结扎所有的粘膜下血管，以免因胃壁切口出血而影响胃内探查，切口不宜太小，可长达10cm 或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内未发现明显病变时，可用卵圆钳夹一干净湿纱布球，塞在贲门或幽门，有助于判断是否有食管出血或十二指肠出血。找不到出血原因时，不宜轻易做盲目性胃大部切除术。应进一步探查肝、胆总管、胰腺，如仍未发现出血灶，应进一步探查空肠上段。对空肠的探查，除用一般方法外，可利用无影灯透照或分段夹闭肠管观察、挤压有助于发现病变。探查过程中要谨防病灶的遗漏，特别注意有时存在两种疾病，如果术中找到一个病灶，就急于决定术式，就有可能遗漏真正的出血病灶，而造成术后再出血。此外，术中还可以配合纤维内镜、血管造影等项检查，以求确切找到出血的部位。
2 常见出血原因的外科治疗
2.1 胃十二指肠溃疡大出血 国内现仍以胃大部切除术为主，既可控制出血，又可根治溃疡。有困难者为十二指肠后壁溃疡出血的处理，如溃疡位置很低又不能切除，若单纯行病灶旷置术，则术后有再出血的可能。我们采用直视下，应用丝线作8 字形深缝出血点血管周围溃疡基部的纤维组织或在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉，达到可靠的止血后，再行溃疡旷置的胃大部切除术，效果满意。
2.2 出血性胃炎和应激性溃疡大出血 出血性胃炎和应激性溃疡同属急性胃粘膜病变的疾病。临床上将其分为出血性胃炎和应激性溃疡，因为它们的病因、预防和治疗方法均有些差异。对急性出血性胃炎首先应积极内科治疗，无效才考虑手术，而应激性溃疡大出血的患者可先试行内科治疗，效果不佳者应积极手术，否则会失去手术良机。
术式的选择：各家有不同的看法，采用的手术方式大体有： (1) 迷走神经干切断加幽门成形术； (2) 迷走神经干切断加胃次全切除术； (3) 胃次全切除术； (4) 全胃切除术。目前多主张采用胃次全切除加迷走神经干切断术。全胃切除术常伴有较高的病残率和病死率，应严格掌握其适应证。应激性溃疡发生大出血后，治疗常较困难，病死率高，故应重视预防。
2.3 门脉高压症大出血 本症应视肝功能情况决定处理方法，目前国内多主张在急性出血时采用断流术进行治疗，断流术常用的有贲门周围血管断离术、胃底贲门周围血管结扎术和胃底横断术，以阻断局部血流，多数病人可得以止血。我科多年来主要是采用脾切除-贲门周围血管断离术进行治疗，结果满意，很少出现术后再出血情况。其优点是止血彻底，能保证肝脏门脉血流灌注，手术操作简便，损伤小，手术病死率低，易于推广。术中要特别注意寻找高位食管支，特别是异位高位食管支，给予离断，以免术后再出血。如果病情特别重，出血量大，在紧急情况下，可行不切开胃底浆肌层，横行锁扣缝扎胃底粘膜下血管一周，同样可以达到控制出血的效果。
2.4 胆道大出血 术中正确判断出血灶的部位和性质是治疗效果好坏的关键。如果出血部位难以确定，可切开胆总管探查，分别在左右肝管内放入纱条，观察血性胆汁由何侧溢出。如果肝面有局限性隆起或周围有粘连等，可试行穿刺或按压以诱发出血。有条件时可在术中行胆道或肝动脉造影，也有助于定位诊断。胆总管切开引流术是治疗胆道出血的基本手术方式，对某些胆道出血，运用局部止血药物冲洗，并留置T 管引流，有利于控制胆道感染，达到止血的目的。若能确诊出血灶局限于一侧肝叶内，最有效的方法是施行肝叶切除术，彻底消除出血的来源。如出血难以控制可行肝动脉结扎术，选择结扎越接近出血部位的分支，效果越好，但临床上常仅能解剖结扎肝左、右或肝固有动脉。也有人介绍用纱布条堵塞胆道的方法达到止血的目的。
2.5 胃癌大出血 手术切除病灶，不论根治或姑息，是胃癌病人要争取的主要治疗方法。关于术式的选择要根据病人全身情况、肿瘤进展程度及其生物学特性的判断和剖腹探查后的具体情况而定。概括有以下几种情况： (1) 根治性切除术，包括肿瘤及其相应区域淋巴结的广泛切除，作胃次全切除或全胃的整块切除。(2)姑息性切除术，对已不能根治，而局部仍可切除者，只要病情许可，无广泛远处转移，都应积极作姑息切除，可获可靠的止血效果。(3) 胃血管缝扎术，对肿瘤已不能切除，病情又不允许做其它手术，为了止血，可按胃的血供，确定出血来源，分别缝扎周围的血管或切开胃直接缝扎、电凝止血。
2.6 原因不明的上消化道大出血：对原因明确的上消化道出血，较易作出手术的决定，但对原因不明的病人，往往犹豫不决。对这类病人，非手术治疗无效时，不应进行过多的检查而延误手术时机，必要时可作手术探查。根据探查结果，选择适当的术式进行治疗。
