阴道镜检查在宫颈疾病筛查中的作用
【摘要】 目的 评价阴道镜检查对宫颈疾病的诊断价值。方法 回顾分析2008年5月～2009年5月对行阴道镜检查，同时根据阴道镜图像异常处定位活检的371例患者资料。结果 根据阴道镜诊断与病理诊断结果对照，对宫颈癌的符合率100%，对CIN诊断符合率87.10%，对宫颈湿疣的符合率100%。结论 阴道镜检查对宫颈癌、宫颈上皮内瘤变及宫颈湿疣的早期诊断与病理诊断有较高的符合率，具有重要的临床价值。
【关键词】 阴道镜 宫颈疾病 病理检查
宫颈癌是目前最常见的妇科恶性肿瘤。近十年来，随着物质生活水平的提高，宫颈癌发病呈稳步上升且趋于年轻化的倾向，年轻的癌前病变患者也有增多趋势，病人早期的临床症状可有白带增多、血性白带、性交出血、宫颈糜烂或息肉，但有的却外观正常。传统的宫颈涂片，是筛查宫颈疾病最常用的方法，但其假阴性率和假阳性率均较高，临床意义并不大。
阴道镜检查是应用放大技术，观察子宫颈表面血管上皮的形态学变化，确定病变部位，指导活检，有效地提高了活检标本的宫颈癌及癌前期病变的检出率。本文回顾性地分析了我院2008年5月～2009年5月因宫颈疾病而行阴道镜检查和活检的患者371例，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月～2009年5月在我院门诊行阴道镜检查的患者371例，所有患者均做活检。阴道镜图像异常者，镜下定位活检；镜下未见明显特异性病变者，取3、6、9、12 四点活检，所有标本均送病理检查。患者年龄21～52岁，产次0～3。均为非妊娠期，无子宫颈锥切史，无子宫全切除史。
1.2 方法
1.2.1 阴道镜检查指征①宫颈糜烂II度以上；②有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者；③宫颈刮片细胞学检查巴氏II级以上，或持续阴道分泌物异常； ④慢性宫颈炎长期治疗无效以排除有无癌变；⑤真性糜烂、尖锐湿疣、息肉等赘生物的诊断；⑥肉眼观察可疑癌变，行可疑病灶的指导性活检；⑦患者及家属主动要求行阴道镜检查。
1.2.2 阴道镜检查方法采用德国LEISEGANG标准光学阴道镜及图文管理系统，由经过专门培训的一位主治医师操作。检查在月经净后2～14天进行，先除外阴道毛滴虫、念珠菌、淋菌等感染。检查前24小时避免阴道冲洗、双合诊和性生活。患者取膀胱截石位，窥器暴露宫颈，不用肥皂水或润滑油以免影响观察效果，棉球轻轻拭净宫颈表面分泌物，初步观察后再用大棉签沾3%醋酸涂宫颈表面，30秒后仔细观察宫颈鳞状上皮、柱状上皮及转化区颜色、形态和血管变化、腺体形态等，观察血管加用绿色滤光镜，最后涂2%的复方碘液，做出阴道镜诊断，对可疑病变区做定位活检，未见明显异常时取转化区3、6、9、12 四点活检，10%福尔马林液固定后送病理检查。1.2.3 阴道镜名词及诊断按子宫颈病理与阴道镜国际联盟于1990年第七次国际宫颈病理和阴道镜会议(IFCPC) 通过的统一标准。即正常阴道镜图像为原始鳞状上皮、柱状上皮、正常转化区(由化生鳞状上皮环绕的柱状上皮岛、腺体开口和纳博特囊肿) 。异常阴道镜图像为:醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、白斑、异型血管、碘阴性区、宫颈湿疣。在异常镜像中，宫颈湿疣、醋酸白色上皮预测为CINⅠ，醋酸白色上皮伴细小的镶嵌的“白嵌”二联征，预测为CINⅡ，厚重的醋酸白色上皮、粗糙的镶嵌、异型血管为“白嵌点”三联征，预测为CINⅢ及浸润癌。
1.2.4 病理诊断标准分为慢性宫颈炎、宫颈肌瘤、宫颈湿疣、CINⅠ、CINⅡ、CIN Ⅲ、宫颈癌。宫颈湿疣镜下可见大量空穴样细胞伴渗出糜烂。宫颈湿疣伴CIN 的病理特点是CIN 病变的基础上表层及中层见HPV感染的特征性空穴细胞。CIN 分级和诊断按张惜阴主编的《临床妇科肿瘤学》标准，CINⅠ、CINⅡ即轻度和中度不典型增生，CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌。
2 结果
阴道镜诊断与病理诊断结果对照，对宫颈癌的符合率100%，对CIN诊断符合率87.10%，对宫颈湿疣的符合率100%，对宫颈肌瘤的符合率66.67%，对宫颈炎的符合率99.40%。而临床诊断与病理诊断对照，对宫颈癌的符合率是88.89%，对CIN的符合率是57.45%，对宫颈湿疣的符合率76.92%，对宫颈肌瘤的符合率100%，对宫颈炎的符合率93.91%。
3 讨论
3.1 阴道镜检查是利用阴道镜在强光源下将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍直接观察，可观察肉眼看不见的较微小病变，发现肉眼难以发现的非正常上皮、血管和可疑病变区，在此行定位活检，较传统的宫颈多点活检法能大大提高确诊率。同时，先进的摄像系统和电脑图像显示，可将资料存储，便于回顾性的分析和治疗后的对照随访。阴道镜诊断宫颈病变主要依据异常的阴道镜图像。
3.2 阴道镜在宫颈疾病的筛查中的作用阴道镜检查最主要的临床应用价值是评价异常细胞学，在阴道镜指示下，定位活检提高了活检的阳性率。宫颈细胞学是细胞病理学最重要的组成部分。由于细胞学检查时病人无痛苦，无严重并发症，且可重复检查，是有效的筛查手段。自发明以来，使宫颈癌的死亡率下降了70%。但传统的巴氏涂片存在一定的假阴性，有报告为50%[1]。本资料阴道镜检查的符合率均明显优于临床诊断，且同样具有操作简便、无创伤、可重复检查的优点，也是筛查和追踪观察宫颈疾病的重要手段。
3.3 阴道镜对CIN的诊断本组结果显示对CIN的诊断，阴道镜与病理诊断的符合率明显高于临床诊断。值得注意的是，临床表现的宫颈糜烂的程度，和CIN病变分级是不成正比的，许多看起来轻度的宫颈糜烂，甚至光滑的宫颈，在阴道镜下可出现醋酸白色上皮、白斑、镶嵌或点状、异型血管，对这些地方进行阴道镜下活检，明显提高了活检的阳性率。因此，阴道镜下活检的指征，不能以宫颈糜烂程度为标准。
3.4 阴道镜对宫颈湿疣的诊断阴道镜对宫颈湿疣的诊断价值在于湿疣的早期阶段。本组例宫颈湿疣中，均通过阴道镜诊断和病理诊断，符合率为100%。而临床诊断和病理诊断的符合率为76.92%。宫颈湿疣主要是由人乳头状病毒(HPV) 感染引起的鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病，主要与低危型HPV6、11相关，但国内的研究证实，它也有继发CINⅢ或浸润型宫颈癌的危险[2]。宫颈湿疣约50%肉眼不易发现，尤其是扁平湿疣[3]。因此，阴道镜对宫颈光滑、仅有接触性出血的HPV感染的诊断，尤其是亚临床型的感染有着极其重要的意义。
3.5 阴道镜的局限本组病例有3例宫颈管腺细胞病变，在阴道镜下四点活检提示“慢性宫颈炎”，因阴道镜为不满意图像，又给予宫颈管搔刮术，组织送检后检出为宫颈管腺细胞病变，CINⅡ可能。提示了阴道镜检查的局限性，阴道镜不能发现宫颈管内病变及宫颈深部癌，尤其是绝经后的患者宫颈鳞柱状交界内移，阴道镜下可能看不到病变。现今时代，随着卫生保健工作的普及，宫颈癌发病率、死亡率都在下降，但是，疾病发生的诱因呈增高趋势，如过早的性生活、早婚、早育、多产、性生活紊乱、HPV感染、吸烟、性病等，宫颈癌仍然是严重影响女性健康的一大杀手。宫颈癌是目前唯一可以做到早期发现的妇科病。如何发现早期宫颈病变，成为临床医生最关心的问题。宫颈糜烂与宫颈癌外观上难以鉴别，即使癌前病变一般也无明显症状，部分患者仅表现为白带增多、血性白带及接触性阴道出血，病人往往以接触性出血就诊，妇科检查主要表现为宫颈糜烂，有的甚至宫颈光滑。作为现代医学高科技手段的阴道镜检查，针对这些无症状病变的早期诊断起了相当大的作用。由于宫颈癌从癌前病变发展到癌症大约需要十年时间，这些发现有利于我们对癌前病变进行有效的治疗。本组病例中阴道镜对宫颈湿疣、CINⅢ、宫颈癌的诊断率几乎达到100%，因此，在有一定医疗和经济条件的地区，阴道镜筛查应该推广应用。
参 考 文 献
[1] 王丽君，刘亚珍.计算机辅助检测与传统光镜宫颈涂片的比较[J].中国实用妇科与产科杂志，1999；151(6):346.
[2] 徐爱娣，丁爱华，张惜阴.阴道镜对宫颈疾病诊断的临床价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2001；17(12):751.
[3] 赵春燕，靳家玉，崔琳.150例女性下生殖道尖锐湿疣的临床病理和实验室分析[J].实用妇科与产科杂志，1996；12(3):33.
