膝关节镜术后冷敷镇痛的效果探讨
摘要】 目的 比较膝关节镜术后间断冷敷的镇痛效果。方法 选取我科2008年1-12月膝关节镜术后患者68例，随机分为A、B两组，使用冰袋进行冷敷镇痛。剔除18例，最后入组50例，每组25例。A组为术后72h内间断冷敷，每日2次，每次0.5h；B组为术后72h内持续冷敷。剔除标准为：①韧带重建；②术后留置引流管；③全身麻醉，神经阻滞等；④口服非甾体类抗炎药物；⑤提前出院者；⑥冷冻疗法禁忌症的患者。采用视觉模拟评分（VAS）于患者术后2h、6h、12h、24h、48h和72h进行镇痛效果评定。结果 术后6-48hVAS评分B组优先于A组（P﹤0.05）。结论 采用冷冻疗法缓解膝关节镜术后疼痛，持续冷敷优于每日2次间断冷敷。
【关键词】 膝关节 关节镜检查 冷冻疗法 镇痛
冷冻疗法是将低于人体温度的物理因子作用于患处的一种物理疗法[1]。冷冻疗法能够减轻疼痛，降低组织温度，减慢组织代谢，减弱炎症反应等[2]。在手术后的康复护理中，冷冻疗法被广泛应用，但在执行频率和持续时间上，不同医院不同医生采用了不同的方法。有些医院经临床摸索采用持续冷敷72h[3]，而国内文献推荐的冷敷时间为每次15-20min[2]。为探讨两种冷敷方法中哪一种对缓解关节镜术后疼痛的效果更佳，我们采用随机对照试验为临床康复护理工作提供依据。
1 对象与方法
1.1研究对象
我科2008年1-12月膝关节镜术后患者共68例，用抽签的方式随机分为A、B两组，使病例剔除标准：①韧带重建术。②术后留置引流管，如滑膜切除术等关节腔内安放引流管，会增加患者的疼痛程度，并给患者带来额外的不适感。③全身麻醉，神经阻滞等。为避免因麻醉方式不同，而导致的手术后麻醉药在体内代谢速度的差异，入组病例均选择椎管内麻醉。④口服非甾体类抗炎药物，如塞来昔布、萘丁美酮等。⑤提前出院者，如术后未满3d出院者。⑥冷冻疗法禁忌证的患者[2]，包括：心脏血管疾病、高血压、周边血管障碍、糖尿病、风湿症的患者；局部失去知觉者；有雷诺氏现象者，某些血管炎或免疫低下的患者；对冷特别敏感者：有些患者一遇到冷，肢端末梢血管立刻发生收缩，产生缺血现象；对冷忍受度低者。本次实验中，未出现冷冻法疗法禁忌证的患者。剔除上述病例，剩余有效样本50例，每组各25例。两组病例在性别、年龄、体重、病种和手术内容方面经验，差异无统计学意义，具有可比性（表1）。
表1 两组一般资料比较（例数）
分组 性别 年龄(岁) 体重(kg) 诊断 麻醉方法
男 女 半月板损伤 游离体 骨关节炎 腰麻 硬膜外麻醉 腰硬联合麻醉
A组 4 21 52.50±9.48 67.34±9.35 12 10 3 11 8 6
B组 5 20 53.74±10.24 69.16±10.24 14 8 3 13 8 4
X2 0.134 0.372 0.565
t值 0.409 0.656
P值 0.259 ﹥0.05 ﹥0.05 0.882 0.769
1.2方法
膝关节镜手术后患肢用弹力绷带加压包扎，包扎松紧适宜，避免因过紧而影响患肢血运引起肢体肿胀。患者回病房后使用可重复使用的柔软水袋冷敷膝关节处。A组为术后72h内间断冷敷，每日上下午各1次，每次20min；B组在术后72h内持续冷敷，当冰袋温度回升至室温后，更换新冰袋，功能锻炼时，用弹力绷带将冰袋绑在膝关节上。冷敷期间密切观察患肢末梢感觉、运动、皮温、血运的情况。当患肢出现肿胀、麻木时，及时调节弹力绷带松紧程度。
1.3观察指标
镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）进行评定，将疼痛由弱到强分为10分。0为完全无痛，10为最严重疼痛。患者于术后2h、6h、12h、24h、48h和72h在VAS评定尺上的相应位置上画圈记录疼痛程度，并进行统计学处理。
2 结果
术后、6h、12h、24h、48h和72h在VAS评分见表2。术后2h评估时，两组的疼痛程度差异不明显。术后6-72h，两组疼痛评分的差异有统计学意义，B组VAS评分优于A组。
表2 两组VAS评分的比较
分组 n 术后
2h 6h 12h 24h 48h 72h
A组 25 1.18±0.59 1.96±1.95 2.74±2.17 1.96±1.61 1.44±1.23 1.34±0.59
B组 25 1.23±0.86 1.06±1.50 1.11±1.77 1.22±1.35 0.85±0.82 0.98±0.73
t值 0.239 1.829 2.911 1.762 1.725 1.918
P值 ﹥0.25 ﹤0.5 ﹤0.5 ﹤0.5 ﹤0.5 ﹤0.5
3 讨论
3.1冷敷镇痛的意义和机理
术后疼痛是因创伤性血肿压迫或炎性反应物质刺激局部末梢神经引起的。由于术后毛细血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加，导致血管内液外渗到组织间隙，形成血肿压迫或炎性的反应物质刺激局部末梢神经引起疼痛。手术造成的血管损伤，扩张充血、微小血栓导致微循环不畅，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，使组织间胶体渗透压增高，引起组织发生水肿，进而加重疼痛[2-4]。
冷敷有降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出的作用。关节镜手术后给予局部冰袋冷敷，不仅能够低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可利用人体对冷的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出；并使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成[5]，减轻局部组织肿胀，以此减轻疼痛。另外，冷敷能减慢神经传导速度，抑制细胞活动，降低末梢神经敏感性，提高疼痛阈值，起到减轻或解除疼痛的作用[1，3]。
3.2持续冷敷优于间断冷敷的原因
本研究结果显示，术后2h两组冷敷镇痛效果无明显差异，与麻醉药物在人体内尚未完成代谢有关。而术后6-72h，持续冷敷的镇痛效果均优于间断冷敷。
文献显示，短时间冷敷与不经过冷敷的治疗相比，其疗效相近，但与经过较长时间的冷敷相比较，后者疗效明显提高[6]。短时间冷敷能使小血管痉挛，局部破裂的小血管内血栓开成，从而减少局部出血，但不能有效减少局部炎症反应的渗出。冷敷结束之后，膝关节周围温度较高的组织会迅速向冷敷部位的浅层传递热量，使之升温，而且通过神经反射作用，收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态，破裂的小血管可能出现二次出血，导致局部组织充血、出血，疼痛加重。较长时间持续冷敷既可有效延长小血管痉挛时间，减少局部出血，又明显减少局部炎症渗出量，有利于局部肿胀的减轻[1，6]，缓解因肿胀而引起和加重疼痛。
3.3避免冷冻疗法的继发效应
有些文献认为，持续冷冻疗法1h后，会发生10-15min的小动脉扩张，为冷冻疗法的“继发效应”，是机体的一种保护性反应，旨在避免动脉长时间过度收缩可能带来的不利作用。冷冻疗法的继发效应提示：冷冻疗法不可超过1h，否则会发生相应的生理效应[7]。此次入组病例中，B组持续冷敷患者并未出现冷冻疗法的“继法效应”。
实验显示，化学柔软冰袋并非处于恒定低温，其温度也随放置时间发生变化。冰袋最初放置于手术部位时，温度较低，在室温环境下逐渐升温，其低温范围从冰冷逐渐过渡到微冷，直至回升于室温后更换新冰袋。其皮肤感觉效果也从完全麻木过渡到部分麻木。更换新冰袋后，开始新的物质循环。冷冻疗法从强到弱的转换有效减轻了冷刺激对组织的伤害和疼痛，避免了“继发效应”的发生。
综上所述，膝关节镜术后给予持续冷敷，效果优于间断冷敷，可更有效地减轻术后疼痛和肿胀感。
参 考 文 献
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[3]柏亚妹,张曦,吴兴彪.芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究[J].中华护理杂志,2006,41(9):773-776.
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[6]黄美荣,龚金山.持续冷敷疗法对急性期踝关节扭伤的临床疗效观察[J].中国校医,2006,20(3):324-325.
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